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2021年宁波大学“三位一体”综合评价招生综合测试 考生健康状况报告表 考生姓名 高考报名地 现就读学校 □ 是 □ 否 准考证号 联系电话 （本人“健康码”手机号） 当前是否完成浙江省“健康码”（支付宝）申请 请考生如实提供以下考前14天内本人健康状况 当前本人浙江“健康码”状况 （非绿码者须提供7天内1次核酸检测阴性证明） 考前14天内本人健康状况 （有相关症状者须提供7天内1次核酸检测阴性证明） 有无出现过乏力、干咳或腹泻等症状 有无出现过发热症状（≥37.3℃） □ 绿码 □ 非绿码 □ 有 □ 无 □ 有 □ 无 □ 有 □ 无 □ 是 □ 否 考前14天内是否有中高风险地区旅居史 （有上述情况者须提供7天内1次核酸检测阴性证明） 是否为既往新冠肺炎确证病例、无症状感染者及中高风险地区人员密切接触者（为上述情况者须提供7天内1次核酸检测阴性证明） 是否为隔离治疗中的新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染者，集中隔离期未满的密切接触者以及医学观察期未满者 （不得参加考试） 是否为须做核酸检测者 赴考时乘坐的交通工具 □ 是 □ 否 核酸检测结果 □ 是 □ 否 □ 阴性 □ 阳性 □ 高铁火车 □ 长途客运 □ 自驾车□ 学校派车 □ 其他 本人承诺以上所填考前14天内本人健康状况属实，如提供虚假信息或瞒报漏报依法承担相应法律责任。 注：请考生认真如实填写考前14天内本人健康状况，4月10日-11日进考点时（具体以准考证上考试时间为准）向考点书面提交本表。须做核酸检测的考生，应提供核酸检测阴性证明材料。未提交上述材料者，不得参加考试。 考生签名： 家长签名： 年 月 日 本文来源：https://www.dywdw.cn/7fe01847d3f34693daef5ef7ba0d4a7302766caa.html
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2022-06-15
