病危通知书

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病危,通知书





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科别 呼吸内科 病室 206 床号 q17 住院号 00711562

病危通知书



患者 于大珍 同志(先生、女士),身份证号

码: 5221291966xxxxxxx ,现在我院 呼吸内 科住院治疗,诊断 急性肺气肿,多器官功能衰竭 虽经积极救治但目前病情趋于恶化,随时可能危及生命,特下达病危通知。尽管如此,我们仍会采取有效措施积极救治。同时向您告知:为抢救患者,医院在不能事先征得您的同意的情况下,将依据救治工作的需要,使用和采取应急救治所必需的仪器设备和治疗手段,请予以理解、配合和支持,如果在救治过程中出现意外。院方不承担一切责任。本 “病危通知书”将通知两位以上的家属前来陪护。



主治医生或获得授权的医务人员签字:

患者家属/监护人签字: 与患者关系:

签字时间:



医生陈述:

我已经将患者目前的病情危重、可能出现的风险与后果以及医护人员对于患者病情 危重时进行的救治措施向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。

注:病危通知书一式两份,一份归病历中存档,另一份交患方保存。

电话:




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