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五苓散临床运用一得 说起经方，似乎有点陈旧的味道，但入了中医这个门，就时常可以听到这个古今相传的名词。对临床具有很高实用价值的古代经验方，当属张仲景的《伤寒杂病论》，乃为经方之祖。我在诊治患者过程中，深感正确运用经方所带来的疗效的提高，有醍醐揭盖之感，现和同道共同探讨五苓散临床运用心得。 五苓散，是著名的经方之一。千百年来，五苓散被历代医家广泛地用于各种因水饮内停所导致的小便不利或水肿等病,其方证本质被后人认为是膀胱气化不利兼表邪不解。东汉张仲景的《伤寒论》中太阳病篇蓄水证曰：“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。”“发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。”“中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。”《素问·灵兰秘典论》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”高度概括了膀胱的生理功能，气化对水液运行起重要作用。《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》中说：“脉浮，小便不利，微热消渴者，宜利小便发汗，五苓散主之。”肯定五苓散是通过利小便发汗途径祛除水邪。太阳表邪未解，内传太阳膀胱腑，致膀胱气化不利，水蓄下焦，而成太阳经腑同病。外有太阳表邪，故头痛发热脉浮，内传太阳腑以致膀胱气化不利，则小便不利，水液蓄而不行以致津液不得输布，则烦渴引饮，饮入之水不得输布则水入即吐，而成水逆。总之，本方证是以水饮停蓄为患，故急应渗利蓄水，兼解外邪。五苓散组成：猪苓、泽泻、白术、茯苓、桂枝。方中重用泽泻为君，取其甘淡性寒，直达膀胱，利水渗湿。臣以茯苓、猪苓之淡渗，增强利水蠲饮之功，加白术建脾气而运化水湿。更佐以桂枝一药二用，既解太阳之表，又内助膀胱气化。五药合方，则水行气化，表解脾建，蓄水留饮诸疾自除。 赵国平、陈佳在《伤寒杂病论》五苓散方证辨析一文中指出[1]：1.蓄水与脱水并存是五苓散的方证特征。2.气不化水是五苓散证的病机关键。3.化气利水是五苓散的主要功效。4.配伍白术能化生津液。运用五苓散治疗尿路感染[2]及尿道综合症[3]方面也有很多报道，尿道综合症临床以尿频或排尿不适为主症，易于反复发作，常因受凉或劳累伤及脾肾而发，属中医“劳淋”范畴，老年女性多见，临床西医多以输注抗生素治疗，但收效甚微，返因老年人脾胃功能本已不足，输液后药物对脾胃的不良影响不可忽视，导致病情迁延，患者非常痛苦。《素问•经脉别论》日：“饮人于胃，游溢精气，上输于脾；脾气散精，上归于肺；通调水道，下输膀胱；水精四布，五经并行，合于四时五藏阴阳，揆度以为常也。”简要归纳水液在脏腑中的运行，即胃——脾——肺——肾——膀胱。有人认为五苓散证的病位主要在脾，病机主要为津液耗伤的观点[4]，仲景的治法与方药分为三个方面：以桂枝解表疏卫；以四苓健脾行津；以“多饮暖水”补充水分，“暖水”之暖也有助于脾布散水液的功能。三法合用使暖水随饮随布，表里俱和，故“汗出愈”，而非小便通利而愈。对此，当代名中医赵锡武说得好：“五苓散为中焦淡渗健脾之剂，能恢复脾的功能，使脾阳振而吐泻止，而小便始利。非小便利而吐泻方止。多饮暖水，是补充失去之津液。”(《赵锡武医疗经验》)现举临床一例与同道共同探讨，多年悬壶中医孜孜以求学习，深感只有基础扎实，熟读经典，才能在漫长的中医诊治过程中，万变不离其中，使得基础知识得以升华，茅塞顿开，辨证得当，造福百姓。 某女性患者，65岁，主因：尿频、尿急、尿道不适10余日就诊。患者自述10余日前，因外感出现恶寒、发热，咳嗽等太阳风寒表证，体温不详，口服解表药，后出现尿频、尿急，尿道热感，憋胀不适，口干，双眼睑浮肿，乏力，腰困，舌淡暗苔白，脉浮滑，常规输注抗生素7天，尿道症状未见减轻，请中医诊治。既往容易因劳累、用力、受凉等原因出现尿道不适的症状。化验尿常规（-），血常规（-），余头脑中马上想到这不是《伤寒论》中所述太阳病篇经腑同病中五苓散证吗？该患素体脾肾不足，脾主运化水湿，肾主水，外邪入侵，由经传腑，脾肾功能不足，膀胱气化不利，水液转输、排泄受阻，而出现各种尿道不适症状，即用五苓散予以诊治，方药如下：桂枝、猪苓、茯苓、白术、泽泻、党参、砂仁、白花蛇舌草、川断、寄生、狗脊、黄芪、乌药等，既解表又利水，以改善水液排泄不畅、尿道不适为重，3服药后患者症状明显改善，后以培补脾肾收功。 参 考 文 献 [1]赵国平，陈佳. 《伤寒杂病论》五苓散方证辨析[J].北京中医药大学学报,2008,31(12):808-810. [2]杨挥琴，金孟梓.五苓散治疗慢性尿路感染52例[J].山东中医杂志，2008，27（4）：241. [3]刘旭东.无比山药丸合五苓散加减治疗尿道综合症46例观察[J].实用中医药杂志，2011，27（1）：15. [4]张冬梅.五苓散对调节水液代谢的作用[J].中医药学刊，2004，22（10）：1884. 本文来源：https://www.dywdw.cn/a7388e8c094c2e3f5727a5e9856a561252d321b0.html
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2022-11-28
