【#第一文档网# 导语】以下是®第一文档网的小编为您整理的《困难救助申请表》,欢迎阅读!
附件1: 困难救助申请表 填表时间: 年 月 日 姓 名 政治面貌 健康状况 身 份 困难类别 家庭地址 工作单位 婚姻状况 □已婚 □未婚 □离异 □丧偶 姓 名 性别 关系 家 庭 成 员 情 况 经济状况 身份证号 民 族 出生日期 性 别 身份证号 病种或残疾类别 □健康 □疾病 □残疾 □在岗 □下岗 □离退休 □病退病休 □内退 □村民 □居民□农民工 □低保线上 □享受低保 联系电话 单位性质 是否医保 工作单位或就读学校 □是 □否 健康状况 月收入(元) 本人月平均收入(元): 家庭年度总收入(元): 家庭年人均收入(元): 致困原因(最多选三项) 申请人签名: 年 月 日 说明: 1、所有栏目如实填写,选择请在□里打√,请勿缺漏;编号由各区总工会统一填写。 2、填写疾病或残疾,须在后面填写病种或残疾类别;健康则不填写。 3、单位性质:国有、集体、外资、私营、个体等。 4、申请原因要写明何时患何病住院、住院期间治疗情况、医疗费用 □本人大病 □供养直系亲属大病 □意外灾害 □子女上学 □残疾 □收入低无法维持基本生活 □下岗失业 □其他 申 请 原 因 和个人支付费用以及家庭在哪些方面存在困难。 本文来源:https://www.dywdw.cn/aa0120a0b8f67c1cfbd6b837.html