【#第一文档网# 导语】以下是®第一文档网的小编为您整理的《受试者知情同意书(仅供参考)》,欢迎阅读!
受试者知情同意书(仅供参考) 试验项目名称: 研究单位:山东大学齐鲁医院 电话: 试验主持人: 职称: 职称: 紧急联系电话: 协同主持人: 紧急联系人: 自愿受试者姓名 : 性别: 通讯地址: 电话: ( 一) 试验目的: 病历号: 年龄: 我们敬邀您参加一项中国有 据前期研究基础上, 深入探讨 助于进一步揭示 位病人参加的医学研究计划。 本计划是根 。研究的实施将有 ,为 提供新的 。我们期待您的加入,能让我们进一步探索的发病机制。 ( 二) 试验方法:包括 (1)受试者标准及数目, (2)试验设计及进行步骤, (3)试验期 限及进度, (4)追踪或复健计划, (5)评估及统计方法。(1)受试者标准及数目 受试者必须符合以下所有条件方能参加本试验 1) 2) 3) 4) 5)所有受试者或其监护人必须在进入试验前签署受试者同意书 若有下列任何情况者,不能参加本试验: 1) 2) (2)试验设计及进行步骤 如果您同意参加本研究, 试验主持医师会先帮您做评估, 以确认您是否合乎试验纳入条件,并请您告知医师目前您正在服用的所有药物。 第二次及第三次访视安排在第一次访视后的 4 个星期及 8 个星期后或由医师安排您回医院看诊的时间。 在这两次访视时, 您的医师将对您的病情进行评估,请您务必要参加这两次回诊。 在整个试验期间, 我们会针对您所有并用的药物, 以及所有在服药后发生的不良反应进行纪录,以研究此药物的安全性。 (3)试验期限及进度 本试验将于 2014 年 1 月至 20 参与。 年 月间进行,预估将有 位病人 (4)跟踪计划 本计划将利用问卷方式来跟踪您在试验的治疗效果及不良反应。(5)评估及统计方法 基本人口学资料将以描述性统计量来呈献。 ( 三) 参与试验费用说明: 您参与本试验将不需额外支付 任何费用。 (四)参与试验可能获得之效益: 医护人员在试验期间会提供您最完善的医疗照顾。 (五)可能产生之副作用及危险: 研究不影响受试者的正常治疗方案,无任何副作用及危险。 处理方法: 一旦您有任何紧急状况或其它不寻常的身体状况发生, 请立即与您的主治医师或护理工作人员联系。 (六)目前其它可能之疗法及其说明:无 (七)您的权利和责任: 参加本临床试验您的个人权益将受以下条件保护: 若执行系依照所订试验计划书引起之伤害时,试验委托者将依法负损害赔偿责任。 1.本临床试验计划之执行机构 (本试验计划之药物已在我国上市使用) 将维护您在试验过程当中应得之权益。 2. 您的隐私保护 (1)研究医师及人员会保密您的医疗纪录,所收集到的数据、检查结果及 医师诊断都会被保密,且会有一编码来保护您的姓名不被公开。除了 有关机构依法调查外,我们会维护您的隐私。 (2)试验所得数据可因学术性需要而发表, 但对您之隐私 (如姓名、病历号码...等)将不会公布,予绝对保密。 3.若您在试验期间受到任何伤害或对您的权益产生疑问,请与 系,其联系电话为 。 联 (八)您无须提出任何理由,有拒绝参加试验之权利,可随时撤回同意退出实验,而此决定并不会引起任何不愉快或影响日后医师对您的医疗照护。 试验主持人签名: 日期: (九)本人已详阅上列各项资料,有关本临床试验计划之疑问也经试验主持人详细予以解释,了解整个实验的状况,并经过充份的考虑后,本人同意接受为此次临床试验之自愿受试验者。 自愿受试验者 签名 (或法定代理人 ): 日期: 身份证号码 : 见 证 人: 身份证号码 : 电话 : 与受试者关系 : 电话 : 遇到失意伤心事,多想有一个懂你的人来指点迷津,因他懂你,会以我心,换你心,站在你的位置上思虑,为你排优解难。 一个人,来这世间,必须懂得一些人情事理,才能不断成长。就像躬耕于陇亩的农人,必须懂得土地与种子的情怀,才能有所收获。 一个女子,一生所求,莫过于找到一个懂她的人,执手白头,相伴终老。 即使芦花暖鞋,菊花枕头,也觉温暖;即使粗食布衣,陋室简静,也觉舒适,一句 “懂你 ”,叫人无怨无悔,愿以自己的一生来交付。 懂得是彼此的欣赏,是灵魂的轻唤,是惺惺相惜,是爱,是暖,是彼此的融化;是走一段很远的路,蓦然回首却发现,我依然在你的视线里;是回眸相视一笑的无言;是一条偏僻幽静的小路,不显山,不露水,路边长满你喜爱的花草,静默无语却馨香盈怀,而路的尽头,便是通达你心灵的小屋 瑟瑟严冬,窗外雪飘,絮絮自语说了这多,你可懂我了吗?若你知晓,无需说话,只报一声心灵的轻叹,那,便是我的花开春暖。 你相不相信,人生有一种念想,不求奢华不求结果,不求你在我身边,只愿有一种陪伴暖在心灵,那,便是懂得。 有人懂得是一种幸福,懂得别人是一种襟怀,互为懂得是一种境界。 懂得,真好! 本文来源:https://www.dywdw.cn/b0238956a16925c52cc58bd63186bceb19e8ed99.html