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手术知情同意书四篇 篇一：介入手术知情同意书 患者姓名 临床诊断 拟行介入检查（手术）术名称： 手术日期 20XX 年 月 日 麻醉方式： 2%利多卡因局部麻醉 性别 年龄 科室 肿瘤科 住院号 床号 床 一、疾病介绍和治疗建议： 医生已告知我患有 需要在局部浸润麻醉下 进行 （一）血管介入检查/治疗是根据病人的实际情况将特制的导管等介入器材，经血管送至病 变部位，根据造影表现，了解病变区域的解剖及病理结构变化，以帮助诊断或进行病变血管成形、栓塞、注药或异物取出等治疗的微创技术。 （二）非血管介入性检查/治疗是根据病人的实际情况通过经皮穿刺路径或经人体的非血管管腔送入特制的导管等介入器材，进行肿瘤活检、引流、管腔成形或异物取出等诊断和治疗操作的微创技术。 （三）手术目的： 1.2.通过血管、非血管造影或活检，协助诊断肿瘤及血管病。 通过血管内注药或化学、物理消融的方法，杀灭肿瘤，延长患者的生存期，改善患者的生 第 1 页 共 10 页 存质量。 3.4.行血管或非血管管腔成形，缓解梗阻症状，挽救、改善缺血或梗阻器官功能。 其他： 二、手术潜在风险和对策： （一）医生告知我如下介入手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 （二）我理解任何手术及麻醉都存在风险。 （三）我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 （四）我理解此手术可能发生的风险及医生的对策： 1. 敏性反应：术中所用药物（造影剂、麻醉剂等）可能造成皮肤过敏、呼吸困难、过敏性休克、溶血反应； 2. 3. 穿刺点并发症：局部血肿、假性动脉瘤或动－静脉瘘形成、邻近脏器损伤。 选择性插管相关并发症：血管痉挛、血管内膜损伤、血管破裂；血栓形成、附壁血栓或斑块脱落，造成相应供血组织、器官缺血、坏死。 4. 血管腔内成型相关并发症：术中血管痉挛、血管内膜损伤、血管破裂；术中、术后支架内急性血栓形成、支架移位；术后支架再狭窄。 5. 造影剂、化疗药物引起的毒副作用：过敏反应、胃肠道反应、骨髓抑制、心肝肾功能损害、皮肤粘膜溃疡等； 6. 栓塞治疗相关并发症：栓塞后发热、局部疼痛、胃肠道反应；栓塞剂异位栓塞造成相应组织、器官功能损害。 第 2 页 共 10 页 7. 8. 9. 严重心律失常：如心动过缓、室性心动过速、心室颤动、心室停搏等。 感染（包括局部和全身）。 解剖结构异常及其他原因造成介入手术不成功，或需分次手术或改变手术方式（外科手术）。 （五）除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：___________________________________。一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 （六）我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 （七）我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 三、患者知情选择： （一）我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 （二）我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 （三）我理解我的手术需要多位医生共同进行。 （四）我并未得到手术百分之百成功的许诺。 （五）我的医生已经告诉我该手术中要使用大量一次性耗材，且费用较昂贵。我同意在手术中使用必要的一次性耗材，并承担手术及一次性耗材费用。 患者签名： 签名日期： 20XX年9月24日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名： 与患者关系： 签名日期： 20XX年9月24日 第 3 页 共 10 页 四、医生陈述： 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 手术医生签名： 签名日期： 20XX年9月24日 第 4 页 共 10 页 篇二：妇科腹腔镜手术知情同意书 姓名： 性别： 年龄： 科室： 病历号： 诊断： 手术名称： 手术目的： 麻醉方法： 术中、术后可能出现的问题及解决方法： 1、麻醉意外——及时抢救。 2、心脑血管意外——及时抢救。 3、出血（术中、晚期出血）——及时止血，补液，必要时输血。 4、周围脏器损伤（肠管、输尿管、膀胱等）——尽量避免，及时修补。 5、术中剖视标本——必要时送冰冻病理，若恶性则扩大手术范围。 6、盆腹腔感染，切口感染、延期愈合——抗感染，伤口理疗，换药，二次缝合。 7、术后肠粘连、肠梗阻——早期下床活动，胃肠减压，必要时开腹手术。 8、术后血栓形成、肺栓塞——及时抢救，溶栓治疗等。 9、术后病理回报为恶性——二次手术，放、化疗。 10、子宫内膜异位复发——药物巩固治疗，再次手术。 11、术前插尿管可能损伤尿道粘膜，发生逆行感染——对症治疗。 12、皮下气肿、血肿，气胸，气体栓塞——对症，抢救。 13、中转开腹。 我们会尽力避免并及早发现上述意外情况的出现，并全力抢救。您及您的家属在诊疗过程中应遵守国家、医院及科室的规定。请您认真仔细阅读以上条款，充分 第 5 页 共 10 页 理解并同意承担风险，是否同意请签字。 医师所说以上情况我已听懂、明白，我们对以上可能出现的情况表示理解，并愿意承担相应风险。 患者及家属对手术的意见： 患者签字： 患者家属签字： 与患者关系： 签字时间： 年 月 日 时 谈话医师签字： 主治医师： 签字时间： 年 月 日 第 6 页 共 10 页 篇三：门诊小手术和清创术知情同意书 医学是一门科学，还有许多未知的领域，另外，患者个体差异较大，疾病的变化也各有不同，相同的诊治手段有可能出现不同的结果，因此，任何手术都具有较高的诊疗风险，有些风险是医务人员和现代医学知识无法预见、防范和避免的意外，有些是能够预见但却无法完全避免和防范的并发症。我作为主刀医师保证，将以良好的医德医术为患者手术，严格遵守医疗操作规范，密切观察病情，及时处理、抢救，力争将风险降到最低限度。 门诊小手术知情同意书 姓名： 性别： 年龄： 地址： 电话： 诊断： 手术中、手术后可能发生的意外情况及对策： 1、麻醉意外 2、术中、术后出血、血肿 3、损伤周围组织器官 4、切口并发症：感染、出血、裂开、增生瘢痕、脂肪液化 5、囊肿复发 其它： 以上 项以祥告本人、家属（或单位）代表，家属或单位对以上情况表示完全理解，愿意承担各项风险，同意手术，并在本记录单签字为凭。 意见： 签字： 与患者关系： 第 7 页 共 10 页 手术医师签字： 日期：20 年 月 日 门诊清创术知情同意书 姓名： 性别： 年龄： 地址： 电话： 诊断： 手术中、手术后可能发生的意外情况及对策： 1、麻醉意外 2、术中、术后出血、血肿 3、损伤周围组织 4、伤口并发症：感染、出血、裂开、增生瘢痕、脂肪液化 5、指（趾）功能障碍，皮肤感觉麻木 6、异物残留不能完全取尽 7、因各种原因导致伤口、肌腱愈合不良，需再次手术 其它： 以上 项以祥告本人、家属（或单位）代表，家属或单位对以上情况表示完全理解，愿意承担各项风险，同意手术，并在本记录单签字为凭。 意见： 签字： 与患者关系： 手术医师签字： 日期：20 年 月 日 第 8 页 共 10 页 篇四：包皮手术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 身份证号 术前诊断： 拟定手术方式： 拟定麻醉方式： 拟定手术日期： 年 月 日 根据您病情需要进行上述手术治疗，一般来说，手术和麻醉过程是安全，但由于个体差异，术中和术后可能会出现并发症。现告知如下： □ 1、伤口出血、感染 □ 2、伤口水肿、血肿 □ 3、术中因解剖位置及关系变异需变更术式 □ 4、延期愈合 我已详细阅读以上内容，我决定 做此手术。 患者∕法定监护人签字： 年 月 日 包皮环切术后注意事项 患者 您好！自古以来阴茎关系到男人的“幸福”所在，包皮手术虽小，但感染后影响极大，我院为确保所有患者的手术成功，特制定以下措施： 1、手术后24小时内发现阴茎处纱布被浸透或阴茎剧烈胀痛，应立即拨打电话： 第 9 页 共 10 页 XX或与门诊医生联系即到医院就诊。 2、手术后第二天应来医院查看伤口情况，如切口有水肿或血肿出现，说明有感染的可能，应按医嘱每天到医院换药及治疗，如自作主张在其他医疗单位治疗失败所导致的一切后果，我院概不负责。 3、手术后应勤换内裤，保持内裤干燥，通气性良好。 4、手术后24小时避免剧烈运动，伤口愈合之前不得饮酒，不得洗澡，一个月内禁房事。 5、手术后排尿应尽量远射、低射，应保持伤口敷料的干燥清洁。 6、手术后多取平卧位，使阴茎处在高位，避免水肿。 7、如应用非吸收丝线缝合，应在术后一周左右，回医院拆线。 8、24小时内如发现龟头黑紫、排尿困难，自行松解纱布。 9、伤口愈合前忌辛、辣、海鲜食物。 希望患者遵守各项注意事项，本协议一式两份，签字生效。 患者／法定监护人签字： 电话： 年 月 日 第 10 页 共 10 页 本文来源：https://www.dywdw.cn/e47a155d8d9951e79b89680203d8ce2f00666565.html
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2022-07-21
