【#第一文档网# 导语】以下是®第一文档网的小编为您整理的《川崎病基本信息表》，欢迎阅读！
KD 患 儿 基 本 信 息 调 查 表 病人基本信息： 姓名： 性别： 民族： 住院号： 第 次住院 出生日期： 年 月 日 年龄： 家庭住址： 邮政编码： 联系人姓名： 关系： 电话（家）： 手机： 入院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 主诉： 既往病史： 既往疾病： 诊断日期： 年 月 日 体格检查： 体重： 公斤(精确到小数点后1～2位) 发热时间： 天 双眼球结膜充血： 是 □ 否 □ 口唇潮红、皲裂，口腔黏膜充血，杨梅舌： 有 □ 无 □ 手足硬肿、指趾端膜状脱屑或肛周脱屑： 有 □ 无 □ 躯干、四肢多形充血性红斑： 有 □ 无 □ 颈部淋巴结非化脓性肿大（直径≥1.5cm）：是 □ 否 □ 实验室检查： 血沉： mm/h CRP： mg/L 尿常规：尿白细胞数 个/HPF 肝功生化：ALT U/L 白蛋白 g/L 血钠 mmol/L； 心肌酶谱：AST U/L CK U/L CKMB U/L LDH U/L HBDH U/L 心梗三项：cTnT pg/ml CKMB-mass ng/ml MYO ng/ml 血常规（病程7天内）： 99白细胞： ×10/L 血红蛋白 g/L 血小板： ×10/L 红细胞比容： 血常规（病程7天后）： 99白细胞： ×10/L 血红蛋白 g/L 血小板： ×10/L 红细胞比容： 特殊检查： 超声心动图（详见附件）： 冠状动脉扩张: 无 □ 有 □ 请注明:LMCA cm LAD cm LCX cm RCA cm 冠状动脉回声增强：有 □ 无 □ 左心室功能下降： 是 □ 否 □ 二尖瓣反流： 有 □ 无 □ 心包积液： 有 □ 无 □ 血栓形成： 有 □ 无 □ 双源CT： 未检查 □ 检查 □ 异常发现 无 □ 有 □ 请注明 （详见附件） 心电图：未检查 □ 检查 □ 异常发现 无 □ 有 □ 请注明 临床诊断：川崎病 □ 不完全性川崎病 □ 第1页 KD 患 儿 基 本 信 息 调 查 表 治疗方案： 免疫球蛋白：使用日期 年 月 日 剂量： g 分 天 静脉滴注 共 疗程 阿司匹林： 使用日期 年 月 日 剂量： 减量日期 年 月 日 剂量： 糖皮质激素：未用 □ 使用 □ 药物名称 剂量： 溶栓治疗： 否 □ 是 □ 请注明 介入治疗： 无 □ 有 □ 请注明 手术治疗： 无 □ 有 □ 请注明 随访及治疗效果评价： 发热消退： 否 □ 是 □ 时间 年 月 日 血栓消失： 否 □ 是 □ 时间 年 月 日 冠脉恢复正常：否 □ 是 □ 时间 年 月 日 实验室指标： 血沉： mm/h 日期： 年 月 日 CRP： mg/L 日期： 年 月 日 尿常规：尿白细胞数 个/HPF 日期： 年 月 日 血常规： 检查日期： 年 月 日 99白细胞： ×10/L 血红蛋白： g/L 血小板： ×10/L 红细胞比容： 肝功生化： 检查日期： 年 月 日 ALT U/L；白蛋白 g/L；血钠 mmol/L； 复查超声心动图（详见附件）： 冠状动脉扩张: 无 □ 有 □ 请注明:LMCA cm LAD cm LCX cm RCA cm 冠状动脉回声增强：有 □ 无 □ 左心室功能下降： 是 □ 否 □ 二尖瓣反流： 有 □ 无 □ 心包积液： 有 □ 无 □ 血栓形成： 有 □ 无 □ 其他情况： 第2页 本文来源：https://www.dywdw.cn/b11f7cb1aef8941ea76e0564.html
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2022-07-09
