社会保险个人信息登记表

2023-12-16 00:16:29 第一文档网 [ 字体：小中大 ] [

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社会保险个人信息登记表

*参加险种： *姓名 *性别 *民族 *个人身份户口所在区县街乡 *户口所在地地址 *居住地(联系)地址

选择邮寄社会保险对账单地址

*获取对账单方式 *参保人电话

*证件类型 *缴费人员类别离退休类别 *定点医疗机构1 *定点医疗机构3 定点医疗机构5

（党员、团员、群众）

*电子邮件地址 *参保人手机

身份证

养老,失业,工伤,生育,医疗

*公民身份号码（社会保障号码）

*出生日期 *国家/地区 *参加工作日期

（首次参加工作日期）

白底照片

本市 □ 外省□

*户口性质

农户 □ 非农□

*户口所在地邮政编码 *居住地（联系）邮政编码

邮政编码 *文化程度

*申报月均工资收入（元）

电子邮件

*证件号码

*医疗参保人员类别

离退休日期 *定点医疗机构2 定点医疗机构4 *是否患有特殊病

外籍人员信息

护照号码外国人居留证号码外国人证件类型外国人证件号码

本人目前确属社会保险参保对象，现申请参加社会保险，按照社会保险登记的要求本人已如实填写了上述相关信息，并对所填写的内容真实有效性负责。 *参保人签字：签字日期：年月日

填表说明：1、*号必填

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