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残疾人调查摸底表（残疾人康复需求调查表）（2022年参考新模板） 姓 名 监护人姓名 家庭住址 身份证号码 婚姻状况 文化程度 家庭情况 主要生活来源 未婚□ 已婚□ 离异□ 丧偶□ 人口收入□ 住房□ 个人所得□ 家庭供养□ 不定期社会救助□ 享受最低生活保障（城市）□ 享受五保供养（农村）□ 性别 与残疾人 关系 出生日期 年 月 日 联系 电话 民族 配偶□ 父母□ 兄弟姐妹□(外)祖父母□ 邻里□ 其他□ 残疾证号码 职 业 就业□ 未就业□ 务农□ 文盲□ 小学□ 初中□ 高中（专）□ 大学（专）□ 大学以上□ 享受医疗保障城镇职工基本医疗保险□ 城镇居民基本医疗保险□ 新型农村合作医疗□ 情况 公费医疗保险□ 医疗、康复救助□ 有其他医疗保险□ 费用全部自理□ 生活自理程度 生活完全不能自理□ 生活大部分不能自理□ 生活部分不能自理□ 生活完全自理□ 视力：□ （盲□ 低视力□ ） 听力：□ 言语：□ （失语□ 发音障碍□ 其他□） 肢体：□ （偏瘫□ 截瘫□ 脑瘫□ 截/缺肢□ 儿麻后遗症□ 主要残疾 关节疾患□ 畸形□ 其他□） 智力：□ 精神：□ （精神分裂症□ 分裂情感性精神障碍□ 偏执性精神病□ 躁狂症□ 孤独症□ 其他□） 残疾等级 一级□ 二级□ 三级□ 四级□ 未评定□ 致残原因： 遗传□ 先天□ 疾病□ 药物中毒□ 创伤或意外损伤□ 有害环境□ 原因不明□ 围产期因素□ 接受热辐射（桑拿、睡热炕等）致残原因 □ 噪声□ 其他□ 致残时间： 年 月 医疗诊断□ 残疾评定□ 白内障复明手术□ 人工耳蜗植入□ 康复 肢体矫治手术□ 理疗□ 传统医疗□ 医疗、康复护理□ 医疗 精神病服药□ 家庭病床□ 住院□ 转诊□ 视 力： 盲人定向行走训练□ 日常生活技能训练□ 社会适应训练□ 低视力视功能训练□ 其他□ 听力语言：听觉言语能力训练□ 言语矫治□ 双语训练□ 手语指导□ 其他□ 功能 康 肢 体： 运动功能训练□ 生活自理训练□ 社会适应训练□ 其他□ 训练 智 力： 运动能力训练□ 感知能力训练□ 认知能力训练□ 其他□ 生活自理能力训练□ 语言交流训练□ 社会适应能力训练□ 其他□ 复 精 神： 工（农）疗□ 社会适应训练□ 作业治疗□ 娱（体）疗□ 其他□ 视 力： 助视器□ 盲杖□ 盲人书写用具□ 盲人报时用具□ 其他□ 听 力： 助听器□ 人工耳蜗□ 其他□ 需 语 言： 语言训练器具□ 会话交流用具□ 其他□ 智 力： 认知图片□ 认知玩具□ 启智用具□ 其他□ 辅助 肢 体： 生活自助器具□ 辅助坐、卧、翻身、站立器具□ 拐杖及助行器具□ 求 器具 轮椅□ 防褥疮垫□ 集尿器具□ 坐便器具□ 阅读书写器具□ 操作电脑辅助器具□ 装配假肢□ 装配矫形器□ 其他□ 精 神： 文体用品□ 其他服务：购买□ 租借□ 咨询□ 信息□ 维修服务□ 家居环境无障碍改造□ 指导制作辅助器□ 心理服务 心理咨询□ 心理治疗□ 家庭成员心理支持□ 其他□ 知识 培训残疾人□ 培训亲友□ 家长学校□ 普及读物□ 普及 知识讲座□ 公益活动□ 社会宣传□ 其他□ 康复医疗□ 功能训练□ 辅助器具□ 心理服务□ 信息服务□ 转介 知识普及□ 文化教育□ 职业培训□ 劳动就业□ 生活保障□ 服务 家庭无障碍改造□ 参与社会生活□ 其他□ 其他需求 填写日期： 年 月 日 填写人： 本文来源：https://www.dywdw.cn/c74dc692ef3a87c24028915f804d2b160b4e8609.html
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2022-06-30
