曾确诊自我健康状况监测表

2022-06-06 12:49:08 第一文档网 [ 字体：小中大 ] [

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曾确诊自我健康状况监测表

Health Monitoring Form For Confirmed Case of Covid-19

姓名Name：__________________，护照号Passport No.：______________

是否与核酸阳是否有发热、乏

是否服用退

性人员有过近力、呼吸道不适

烧药、感冒药

距离接触等疑似症状

体温等药物

Have you been Do you have any

14天日期

in close contact suspected

Body Have you

with anyone symptoms of

14Days Date Temperataken any

who has been infection such as

ture medicine for

tested positive fever, fatigue or

fever or cold,

for nucleic respiratory

etc.?

acid? discomfort?

第1天是Yes□ 否No□ 是Yes□ 否No□ 是Yes□ 否No□ Day 1 第2天是Yes□ 否No□ 是Yes□ 否No□ 是Yes□ 否No□ Day 2 第3天是Yes□ 否No□ 是Yes□ 否No□ 是Yes□ 否No□ Day 3 第4天是Yes□ 否No□ 是Yes□ 否No□ 是Yes□ 否No□ Day 4 第5天是Yes□ 否No□ 是Yes□ 否No□ 是Yes□ 否No□ Day 5 第6天是Yes□ 否No□ 是Yes□ 否No□ 是Yes□ 否No□ Day 6 第7天是Yes□ 否No□ 是Yes□ 否No□ 是Yes□ 否No□ Day 7 第8天是Yes□ 否No□ 是Yes□ 否No□ 是Yes□ 否No□ Day 8

第9天 Day 9 第10天 Day 10 第11天 Day 11 第12天 Day 12 第13天 Day 14 第14天 Day14

是Yes□ 否No□ 是Yes□ 否No□ 是Yes□ 否No□ 是Yes□ 否No□ 是Yes□ 否No□ 是Yes□ 否No□

是Yes□ 否No□ 是Yes□ 否No□ 是Yes□ 否No□ 是Yes□ 否No□ 是Yes□ 否No□ 是Yes□ 否No□

是Yes□ 否No□ 是Yes□ 否No□ 是Yes□ 否No□ 是Yes□ 否No□ 是Yes□ 否No□ 是Yes□ 否No□

本人保证以上填写信息真实、准确、完整，并知悉我将承担瞒报的法律后果。I hereby declare that the information provided above is true, accurate and complete, and I am aware of the legal consequences in the case of partial or false disclosures.

本人签名Signature：______ 联系电话Telephone Number：_____________

申请健康码时，请将本表格作为申请材料与检测报告一并上传。

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