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二、主要研究内容 本研究使用Morisky 编制的服药依从性量表MMAS-8评估机械瓣膜置换术后患者服用华法林依从性现状，并分析其服用华法林依从性的障碍，确立抗凝并发症的预警指标体系，根据调查结果针对性的对患者进行依从性干预，提高患者服用华法林依从性和有效性，从而降低抗凝并发症，提高术后生活质量。大致分两步： 第一步：机械瓣膜置换术后出院患者服用华法林抗凝并发症预警指标体系的建立 采用定性和定量相结合的研究方法进行监测预警指标体系构建，主要包括文献研究、调查评估、德尔菲法与专家会议法。 1.文献研究 广泛查阅国内外有关预测、预警研究的论文、专著，掌握预警技术和预警指标体系构成的理论基础，结合现有的相关技术和研究成果资料，在此基础上提出华法林抗凝并发症预警指标体系的基本框架，初步建立含有以下相关调查评估指标在内的机械瓣膜置换术后出院患者服用华法林抗凝并发症预警指标体系。 2.抗凝并发症预警指标体系的初步建立 在复习相关文献、结合临床工作实际和综合心脏外科临床专家意见的基础上，采用以下依从性评估标准和依从性障碍理论模型对出院患者进行评估。这些评估工具均经过相关专家审核，预实验，并进行信、效度检验，以确保收集资料的真实性和可靠性。 （1）机械瓣膜置换术后患者服用华法林依从性评估标准的确立： ●采用中文修订版MMAS-8测评患者服用华法林的依从性并评价其适用性； ●采用凝血酶原时间PT和国际标准化比值INR监测血凝值的变化及控制情况； ●患者自我报告的术后服用华法林期间出血和血栓栓塞并发症的发生情况。 （2）患者服用华法林依从性和有效性障碍理论模型的确立： ●基于循证理论和知信行模式及健康信念模式建立患者服用华法林依从性障碍的理论模型：包括患者关于疾病及服药依从性差所致结局的知识、患者服用华法林的信念和态度（BMQ-specific）、患者术后健康状况、社会家庭支持、自我效能、人口学变量（包括年龄、性别、文化程度、婚姻状况、社会经济地位、职业等）、药物供给是否充足、进入医疗服务设施的途径是否方便（如排队等候的时间较长、预约时间不方便等）、医护沟通途径是否通畅（尤其对于一些偏远农村地区）、药物的副反应和并发症及患者的满意度等。 3.确立抗凝并发症的预警指标体系——德尔菲法(Delphi)与专家会议法 充分听取相关领域的专家的意见，对指标体系的框架、指标的设置、指标的评价标准等进行深入的讨论、补充、整合、修订，确定Delphi专家咨询表，按照专家评分对指标进行删减，在专家评判的基础上计算入选指标的权重，最终确定预警指标体系的组成。 2.调查对象与方法 调查对象：选取2014年1月—2015年12月于山东大学齐鲁医院心脏外科行机械瓣膜置换术后约500例出院患者进行调查，在正式调查前，抽取50例进行预调查，对预警指标体系内相关问卷条目进行修订与分析后形成正式调查工具。患者入选标准：①术前确诊为心脏瓣膜性疾病且于全麻体外循环下行机械瓣膜置换术②患者出院6个月以上③知情同意，自愿参加本研究；排除标准①术后死亡患者②严重的心、肝、肾功能不全者③精神疾病患者④严重听力、语言表达障碍不能配合完成本研究者。 调查方法： ●成立抗凝并发症预警干预协作团队，并对其进行相关内容的系统培训； ●建立出院患者随访登记数据库； ●基于上述确立的预警指标体系，由抗凝并发症预警干预协作团队以电话和门诊随访等方式对出院患者进行评估和干预。 3.统计学方法 首先对收集资料进行整理检查，采用SPSS17.0统计软件对数据进行双人录入并核对，并由一名与本研究无关的人员随机抽取10%的问卷进行复核，准确率要求达100%。统计方法为描述性统计、因素分析、t检验和方差分析、回归分析等。 第二步：机械瓣膜置换术后患者服用华法林抗凝并发症的干预研究 1.预警指标体系的试用 调查指标同第一步。 2.研究对象和方法 在第一步对机械瓣膜置换术后患者服用华法林抗凝并发症现状、华法林依从性现状及其障碍的调查分析基础上，有针对性对出院患者进行华法林服药依从性干预，主要采用门诊随访指导和电话干预，同时定期组织患者集会交流，评估并分析每次干预前后患者服用华法林依从性及其障碍的变化，同时及时反馈每一位患者，最后评价干预效果，探索持久性提高患者服用华法林依从性的有效策略。 本课题拟将采取的提高患者服用华法林依从性的综合性干预策略包括： ●教育策略：为患者提供必要的知识以建立服用华法林依从性的动机，联合采用面对面教育、多媒体影像抗凝教育、印刷教育材料等多种教育方式，同时针对低收入、低文化程度和老年患者提供特定的干预指导，告知患者服用华法林的原因，指导患者如果漏服应如何处理，不依从的结局以帮助患者理解足够依从性的必要性； ●动机策略：与患者建立良好的关系，评估患者服用华法林依从性的动机和准备改变情况，然后与患者一起建立促进依从性提高的合作目标； ●行为策略和认知行为疗法：指导患者自我管理，进行华法林服用剂量调整和INR值的自我监测、抗凝并发症和副反应的自我监测及报告、提示服药的因素（如闹钟、手机定时、进餐前后、睡前等），并对患者进行适当的电话随访评估服药依从性和给予患者反复的反馈干预以提高其服用华法林的依从性； ●创建良好的治疗性沟通：鼓励患者参与各种临床护理决策的制定，尊重患者的自主权（如华法林的选择：国产或进口），询问患者的顾虑并给予正确的支持指导，运用倾听、移情等心理机制建立良好的护患信赖关系。 ●充分利用社会支持系统：鼓励和提高患者的家庭或其它社会支持网络，对患者进行监督、指导和提示以提高其服用华法林依从性。 ●3.统计学方法 采用SPSS17.0统计软件，采用方差分析和卡方检验对患者服用华法林依从性干预前后依从性、抗凝控制、抗凝并发症、生活质量、社会支持、自我效能及满意度进行比较。 三、主要技术指标 1.首次将患者自我报告的服药依从性评估工具MMAS-8引入国内并与客观的血凝监测指标INR和抗凝并发症联合应用评估机械瓣膜置换术后患者服用华法林的依从性和有效性。 2.将患者服药信念特异性问卷(BMQ-specific)引入国内并评估患者服用华法林的信念。 3.基于循证和一定的理论模式下率先在国内应用综合性依从性干预策略提高患者服用华法林依从性和有效性。 4.应用手掌式微量血凝血酶原时间（PT）和国际标准化比值（International Normalized Ratio, INR）的定量检测，及时进行抗凝并发症预警和指导调整华法林的服用量。 5.率先使用反馈机制和循环评估实现药物管理的持续性质量改进，最终实现华法林安全有效使用的目的，降低抗凝并发症的发生。 本文来源：https://www.dywdw.cn/d00ed9770640be1e650e52ea551810a6f524c8d4.html
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2022-10-29
