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双胎妊娠的诊治措施 双胎妊娠的定义：一次妊娠同时有两个胎儿称双胎妊娠。发生率：在不同国家、地区、人种之间有一定差异。 近年来，医院性因素导致双胎妊娠的发生率升高。 双胎妊娠的并发症：贫血 妊娠期高血压疾病 羊水过多 胎儿畸形 双胎一胎丢失 前置胎盘 胎盘早剥 产后出血 早产 胎膜早破（发生率高）FGR、宫内死胎、胎位异常 剖宫产率高。 双胎妊娠的诊断流程： 1、病史采集：是否有多胎妊娠病史。2、体检：子宫大于相应孕周。3、辅助检查：超声检查。 双胎妊娠孕期管理：资料有限，ACOG和SOGC均没有太多描述，但营养指导是孕期保健的重要内容，国内外均缺乏权威性和实用性的指导方案。超声是评估双胎胎儿宫内生长情况的重要手段，还有NST、胎儿生物物理评分及S/D。预测和预防早产是双胎孕期管理的一项重要内容，仔细询问病史，了解有无晚期流产或早产史；24周前B超测CL；不推荐宫颈环扎术运用于双胎妊娠。 1、重视双胎妊娠规范的超声检查：超声检查在双胎妊娠诊治中的地位是不可替代的。 1）、早孕超声不仅确定胎儿的数目，更重要的是确定双胎妊娠的绒毛膜性。绒毛膜性是影响双胎妊娠结局的主要因素，单绒毛膜双胎的流产、早产、FGR及胎儿畸形的发生率远高于双绒毛膜双胎；绒毛膜性的确定是双胎进行产前诊断的前提。单绒双胎在进行侵入性产前诊断时只需采集一个胎儿标本；而双绒双胎则应分别取样。超声时机：6-14W，如超声发现双胎妊娠时，应该进行绒毛膜性的诊断，并建议保存相关的超声图像（B）。 2）、11-136W彩超监测胎儿NT，评估胎儿发生唐氏综合征的风险（B）。 3）、建议在18-24周进行超声结构筛查（C）。同时阴道超声测量CL，小于25 mm 是预测早产较好的指标（Ⅰa/Ⅱa）。 4）、宫高和腹围检查不能评估双胎胎儿的生长，指南草稿和SOGC均建议在中孕和晚孕期，至少每月进行一次超声检查评估胎儿生长发育和检测脐带血流情况。 2、重视双胎妊娠的产前筛查和诊断：双胎妊娠胎儿畸形发生率较单胎妊娠增加，因此，双胎妊娠的产前筛查和产前诊断很有必要。 1）、产前筛查：指南草稿和SOGC不建议单独使用生化血清学方法对双胎妊娠进行唐氏综合征发生风险的筛查。超声NT在双胎妊娠中有重要意义。 2）、有创产前诊断：包括绒毛取样（CVS）、羊穿和脐血穿刺。因技术要求更高、操作困难，应由经验丰富者操作，CVS时机：10-13周，羊穿时机：15-20周。双绒毛膜双胎应对两个胎儿进行取样。单绒毛膜双胎可对其中任一胎儿进行取样。但如出现一胎结构异常或大小发育严重不一致等，应对两个胎儿分别进行取样（B）。 3）、无创产前诊断：临床应用最多的仍是超声检查。SOGC建议：16-20周进行首次全面评估，24周是观察胎儿心脏的最佳时期，可在24周进行胎儿超声心动图检查，28周后可检出胎儿泌尿系统畸形，26-34周是观察胎儿骨骼系统的最佳时期，如首次全面筛查未发现胎儿畸形，可于28周后再次全面复查。 双胎妊娠的分娩期管理：与单胎妊娠相比，双胎妊娠在分娩过程中有许多的不可预知性，建议在二级或三级医院。 1、双胎妊娠的分娩时机：需要根据母儿情况慎重选择，既要考虑母儿有无并发 1 症，又要兼顾胎龄，防止医源性早产。 指南草稿：对于无并发症及合并症的双绒毛膜双胎，如需剖宫产，建议38周终止妊娠。如有阴道试产条件，≥38周需考虑引产（B）。对于无并发症及合并症的单绒毛膜双羊膜囊双胎可以在严密检测下至妊娠37周分娩（B）。单绒单羊膜囊双胎分娩孕周32-34周（C）。复杂性双胎需制定个体化分娩孕周（C）。相关研究以及双胎妊娠在 37 周后分娩围产期发病率和死亡率的增加也支持该指南的意见 。 2、双胎妊娠的分娩方式：分娩期超声评估胎儿大小和确定胎方位对分娩方式的制定有决定性意义。双胎妊娠分娩方式应根据绒毛膜性、两胎儿胎方位、估计胎儿体重、孕产史、孕期合并症及并发症、宫颈成熟度及胎儿宫内情况等综合判断，制定个体化的指导方案。目前没有足够的证据支持剖宫产优于阴道分娩（C）。双胎分娩中，约20%发生第二胎胎位变化，需要好阴道助产及第二胎儿剖宫产的准备。 指南草稿：1、第一胎儿为头先露的孕妇应考虑阴道分娩。 2、第二胎儿的胎方位不做为分娩方式选择的主要依据。 3、第一胎儿为非头位可放宽剖宫产指征。 4、单绒毛膜单羊膜囊双胎建议剖宫产分娩。 SOGC：建议选择性剖宫产指征是单羊膜囊双胎、孕周较大的联体双胎和单胎妊娠的所有指征。 双胎妊娠的产程处理： 1、双胎妊娠临产后应行B超再次对每个胎儿的胎产式和胎先露情况进行评估。2、产程中必须保证每个胎儿都各自接受持续的胎心监护。3、两胎儿最佳分娩时间间隔，研究多支持应缩短间隔时间，其表明间隔时间越长，第二胎儿需剖宫产的可能性越大。第二胎儿为头位时，可通过静滴缩宫素、人工破膜和阴道助产来缩短产程，如监护好，也适当允许间隔时间有所延长；第二胎儿非头位时，如考虑行臀牵引，则不应延长等待时间。 双胎妊娠并发症处理： 早产胎膜早破：早产率达50%，于18-24周时经阴道测量宫颈长度小于25 mm 是预测早产较好的指标（Ⅰa/Ⅱa）。促胎肺成熟：对早产风险较高的双胎妊娠可按单胎妊娠的处理方式进行糖皮质激素促胎肺成熟治疗（C）。目前尚无证据支持双胎妊娠促胎肺成熟需重复给药。 ﹤24W的无机能儿,因远离足月，期待治疗流产率高，感染等并发症多，终止所有妊娠可能是最好的选择。 24-31W，与单胎PPROM处理相似，进行期待治疗。 32-34W，促胎肺成熟后终止妊娠。 34W后，处理与单胎PPROM相似。 TTTS：TTTS是双羊膜囊单绒毛膜双胎的并发症。对于单绒毛膜性双胎孕妇，如出现短期内腹围明显增加、腹胀明显或超声发现羊水明显异常应警惕双胎输血综合征的发生。未经处理的TTTs的预后不佳，TTTs出现愈早，预后愈差。较早出现者，如不治疗，围产儿死亡率几乎是100%。在孕28周前诊断并进行处理，其围产儿死亡率仍在20%～45%，明显高于双羊膜囊双绒毛膜双胎。 处理：对于孕16-26周的双胎输血综合征，应首选胎儿镜激光治疗。双胎输血综合征的治疗应该在有能力进行宫内干预的胎儿医学中心进行（A）。在26周后的急性TTTS中，羊水减量是目前主要的治疗方法之一 。胎儿镜治疗后的一胎儿存活率明显高于羊水减量术，神经系统后遗症的发病率也有所降低。羊水减量较简 2 本文来源：https://www.dywdw.cn/dc97015471fe910ef02df8d3.html
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2023-04-21
