医院转诊转院证明

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医院转诊转院证明书存根

编号:201301

姓名 性别: 年龄: 地址 住院号: 就诊于我院 ,由于 因,需转诊外院。

疾病诊断 1. 2. 3.

住院日期 转诊转院日期



医师签字: 科主任签字:







医院转诊转院证明书

编号:201301

姓名 性别: 年龄: 地址 住院号: 就诊于我院 ,由于 因,需转诊外院。

疾病诊断 1. 2. 3.

住院日期 转诊转院日期




医师签字: 科主任签字:




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