关于工伤死亡赔偿协议书范本

2022-05-23 02:08:21 第一文档网 [ 字体：小中大 ] [

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甲方：XX XXX公司法定代表人:XX，职务:XX

乙方：1、XX,XX之妻。身份证号码：。 2、XX,XX之子，身份证号码：。 3、XX,XX之父。身份证号码：。

4、 XX,XX之母。身份证号码：。

乙方XX之夫XX系甲方工人，因工作原因于XXXX年X

月X日发生工伤事故，因医治无效于XXXX年X月XX日死亡。

XX，性别, 岁，身份证号码： XXXXXXXXXXXXXXX ，供养亲属及直系

亲属身份情况：

父亲：XX ,年龄：XX岁，出生日期：XXX年XX月XX日，家庭住址： ;

母亲：XX ,年龄：XX岁，出生日期：XXX年XX月XX日，家庭住址： ;

配偶：年龄： XX 岁，出生日期： XXX 年 XX 月 XX 日，家庭住址： ;

子女：年龄： XX 岁，出生日期： XXX 年 XX 月 XX 日，家庭住址： ;

为妥善解决XX死亡善后事宜，甲、乙双方依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，本着平等协商、互谅互让的原则，经自愿协商达成如下协议：

一、赔偿金额：

甲方向乙方支付各项赔偿金共计万元，该费用包含依照《工伤保险条例》甲方应依法支付的全部费用，包括但不限于丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金等，双方对该数据依法进行了核算。经乙方确认，乙方已明确知悉相关法律或政策规定的各项权利，除上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。

乙方及其近亲属自愿放弃基于 xxx 工伤死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利，不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出任何形式的赔偿要求 ; 不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议，否则乙方应无条件返还甲方支付的全部款项。

二、付款方式和期限：

甲方于 xxxx 年 x 月 xx 日前支付乙方全部赔偿金，支付方式为现金支付，乙方开具收款收条。该款项在乙方的分配方式为：

xxx 人民币元， xxx 人民币元， xxx 人民币元， xxx 人民币元，

乙方各位成员不持异议。如由此引发争议，概由乙方自行负责，与甲方无关。

三、违约责任：

1、甲方迟延付款的，乙方有权要求甲方一次性支付余款。乙

方违约的，需支向甲方支付人民币元作为违约金。

2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应

当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、律师费等。

3、乙方保证在签署本协议时，确认其为 xxx 的全部直

系亲属，并已得到所有近亲属的授权及认可，已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，并清楚明白，甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议。

四、其他

1、甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不

成，任何一方均有权将争议提交甲方所在地人民法院诉讼解决。

2、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。 3、本协议一式份，甲乙双方各执份，自双方签章之日起生

效。

甲方（签章）：乙方签字：年月日年月日

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