困境儿童基本情况登记表

2023-12-25 04:22:34 第一文档网 [ 字体：小中大 ] [

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困境儿童基本情况登记表

镇（街道）盖章：村（居）盖章填报日期：

儿童基本情

姓名身份证号现居住地址就学情况身体情况

性别

民族

户籍所在地

出生日期

未入园□ 幼儿园□ 小学□ 初中□ 高中□中职□ 辍学□ 不在学□ 健康□

患病□ 残疾□ 患病种类

残疾等级

残疾类型

视力残疾□ 听力残疾□ 言语残疾□ 肢体残疾□ 精神残疾□ 智力残疾□ 多重残疾人□

出生日期出生日期

是否有残疾证联系电话联系电话

父亲姓名母亲姓名

工作单位工作单位

委托监护人

姓名

家庭情况

父母现状

身份证号

与困境儿童关系

联系电话

父母双方死亡□ 父母双方失踪□ 父母双方重残□ 父母双方重病□ 父母双方精神病□ 父母双方服刑□ 父母双方强制戒毒□

父母双方一方死亡另一方失踪□ 患精神病□ 服刑□ 被强制戒毒□ 父母双方无监护能力与抚养能力□

无劳动能力、无生活来源、法定抚养人无抚养能力□ 其他：

家庭生活情况

低保家庭□

低收入家庭□

普通家庭□

生活临时陷入困境原由突发性（突然发生）□ 紧迫性（非常紧急）□ 临时性□

其他困境儿童

受侵害和虐待儿童□ 生活困难的单亲家庭儿童□ 失足未成年人□ 家庭生活困难的留守流动儿童□ 其他困难儿童□

困难儿童抚育方式

陪祖父母生活□ 外祖父母生活□ 其他亲属生活□ 机构集中供养

孤儿基本生活保障□ 艾滋病病毒感染儿童基本生活保障□ 事实无人抚养生活费□

特困人员救助□ 城乡最低生活保障□ 临时救助其他救助政策□

正常□ 预警□ Ⅲ级□ Ⅱ级□ Ⅰ级□

困境儿童基本生活保障分类监护风险等级评估

填表人（签名）：镇（街道）复核人（签名）：

注：1、孤儿、艾滋病病毒感染儿童、事实无人抚养儿童、低保家庭中儿童、临时性儿童、其他困难儿童年龄不满 18 周岁；无劳动力、无生活来源、法定抚养人无抚养能力的儿童年龄不满 16 周岁，儿童年龄以身份证或户口本年龄为准；

2、患病儿童：患有重大疾病和艾滋病病毒感染儿童；

3、困境儿童基本生活保障分类：根据困难儿童所处困境情形实际享受的各项保障及补贴填写，可多选。

本文来源：https://www.dywdw.cn/f26dc8636f85ec3a87c24028915f804d2b16879a.html