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医师资格证书遗失补办申请表 姓 名 出生日期 毕业学校 年 月 日 性别 民族 学历 近期二寸免冠 正面半身照片 身份证号码 执业机构 通讯地址 邮政编码 联系电话 医师资格级别： □执业医师 □执业助理医师 医师资格类别： □临床 □中医（含民族医、中西医结合医） □口腔 □公共卫生 执业范围： 医师资格证书编码： 原医师执业证书编码： 申请人签名： 年 月 日 单位初审意见 负责人： 公章 年 月 日 上级主管部门审批意见： 省级卫生行政部门意见 负责人： 公章 年 月 日 负责人： 公章 年 月 日 备注： 注：本表一式三份，一份存地方省级卫生行政部门，一份存所在单位人事部门，一份存本人人事档案。 医师资格证书遗失申请补办需要提供材料： 1）申请人遗失补办书面申请。 2）申请人申请补办前1个月在省、市级公开发行的报刊上刊登的原证件作废声明（报刊原件），内容包括姓名、级别、类别、《医师资格证书》编码和发证日期等。 3）申请人所在单位出具的证书遗失证明，经上级卫生行政主管部门（市、县、区卫生局）审核签署意见并加盖公章。 4）《医师资格证书遗失补办申请表》（一式3份）。 5）申请人身份证明（有效居民身份证）原件及复印件1份。 6）1998年6月26日前取得的与类别相应的最高医学学历证书（指经评审取得《医师资格证书》者）。 7）1998年6月26日前取得的与类别相应的最高医学专业技术资格证书（职称证书）和《专业技术资格评定表》原件及复印件1份（指经评审取得《医师资格证书》者）。 8）原《申请授予医师资格审核表》，如遗失，可提供关于《申请授予医师资格审核表》的情况说明（见附表） 9）近期2寸免冠素底正面半身照片1张。 关于《申请授予医师资格审核表》的情况说明 姓名 ，性别 ，身份证号 ， 于 年 考点参加 (执业医师、执业助理医师)级别 类别的医师资格考试，成绩合格，并授予医师资格，医师资格证书编码 。 特此说明。 --------------------------------------------------- 市级卫生行政部门意见： 经办人： 负责人： 公章： 年 月 日 --------------------------------------------------- 省级卫生行政部门意见： 经办人： 负责人： -------------------------------------------------- 公章： 月 年日 本文来源：https://www.dywdw.cn/f62d88ed9dc3d5bbfd0a79563c1ec5da50e2d602.html
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2022-08-01
