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唐山市基本医疗保险医疗费报销申请单

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唐山市基本医疗保险医疗费报销申请单

填报单位： 单位：元

姓 名 身份证号 就诊医院 人员性质

性 别 年 龄

医疗保险号 住出院日期

1、外地转诊 2、急诊住院 3、异地居住 4、其他

住院诊断/转诊原因：





医疗费总额：

￥ 大写：



门诊医疗费：

￥ 大写：

住院医疗费：

￥ 大写：



填报人： 年 月 日




备注：

1、单位专管员填写此表一式两份（盖单位章），并于每月1-10日将报销资料统一报送医保中心（对个人不受理）。

2、出院报销所需资料：①报销单据②诊断证明（盖专用章）③医疗费明细汇总单④病案首页（或入院记录）、出院小结、手术记录、医嘱单复印件⑤《转院申请单》或《急诊住院登记表》⑥医疗保险卡（或异地就医证）⑦身份证复印件1张※（①-④项每页盖医院章） 3、请专管员妥善保管此表回执单，并凭此单领取报销三联单。

4、请在报销前将报销资料自行复印留存，报销后医保中心不再提供资料的查阅、复印等服务。








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