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疑难危重病例讨论记录 讨论时间：2016-06-26 地点：护士站 病区：康复医学科 床号：32床 患者姓名：陈万树 年龄：66岁 性别：男 病案号：201618060 入院诊断：脑外伤综合征，肺部感染 入院时间：2016-05-30 主持人：徐明冬 病情汇报人：胡立珠 记录人：李阳 参加人员：金远霞（社区科护士长）、徐明冬（康复科病房护士长）、余燕（护师）、胡立珠（护师）、丁婷婷（护师）、崔冬晖（护师）、李阳（护士）。 病情摘要：由责任护士胡立珠汇报病情：患者于2016年02月23日上午07点左右骑电动车过程中被轿车撞伤，头面部着地，伤后未昏迷，自觉头痛头晕，恶心呕吐胃内容物数次，小便失禁，遂送至我院急诊就诊，查头颅CT示：左侧小脑出血，蛛网膜下腔出血，左侧额叶及右侧颞叶血肿，两侧基底节区及额叶深部多发腔梗，脑萎缩，入住我院神经内科治疗，期间患者意识逐渐昏迷，复查头颅CT示颅内出血增多，予急诊全麻下行脑室枕角穿刺置管引流术+小脑去骨瓣减压手术，术后多次出现肺部感染，于02-26行气管切开术，后转入南京紫金医院行偏瘫肢体综合训练、高压氧治疗等。治疗期间患者仍肢体活动不利，于05-30入住我科进行综合康复，住院期间气管造口状态在位通畅，痰液不易咳出，出现发热，肺部感染，与抗感染治疗后病情平稳，继续行康复治疗。 入科查体：T:36.4℃，P:78次/分，R:18次/分，BP:130/78mmhg，神志清楚，精神萎，发育正常，体型偏瘦，营养中等，全身皮肤粘膜无黄染，无肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，左侧额颞部皮肤肿胀青紫，压痛明显眼球活动自如，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射存在。带入鼻饲管、气管套管均在位。患者坐位平衡0级，立位平衡0级，双侧膝腱、跟腱反射++，MMSE评定不能配合，日常生活活动能力评定：0分，ICF:50分（能量和驱动力9分，情感功能8分，痛觉3分，步行10分，进行日常事务10分，到处移动10分）。 目前护理难点：患者长期卧床，气管造口状态，痰液粘稠且多，痰液分度为三度，合并肺部感染，怎样有效清理痰液，保持气道通畅，患者感觉舒适？ 讨论： 崔冬晖：患者处于气管造口状态，要保持气管套管在位通畅，及时清理痰液，观察患者痰液量、性状和颜色，做好吸痰护理和气切护理，严格无菌操作，预防感染。 李阳：保持室内温度和湿度适宜，加强对患者家属的宣教，普及疾病相关知识，对患者采取保护性隔离，并做好空气消毒处理，每天病房开窗通风约30分钟一次，使用循环风消毒机消毒每天两次每次30分钟，医务工作者对患者进行任何操作治疗均应做好手消，避免交叉感染。 丁婷婷：气管造口状态持续开放，根据痰液情况，遵医嘱做好持续气道湿化和雾化吸入，遵医嘱使用化痰药物，机械辅助排痰每天一次，促进痰液排出。 余燕：指导患者有效咳嗽，在痰液较多的情况下，及时给予吸痰处理，并通过吸痰刺激，并正确进行翻身、拍背，促进深部痰液排出。 胡立珠：及时监测患者生命体征，遵医嘱使用抗生素及补液治疗，控制现有的肺部感染，同时通过鼻饲进食多给患者补充水分，使痰液变稀以利咯出。并及时和管床医生沟通，必要时进行痰培养，或进行其他检查化验，取得相关指标，做好对症处理。 徐明冬：根据患者现有情况，对以上进行总结，该患者需采取正确卧位姿势，协助正确翻身拍背，并通过机械排痰治疗及抗生素使用控制感染，化痰药物促进痰液的排出，做好患者及家属的心理指导，积极配合治疗，必要时请呼吸科会诊进行纤支镜下吸痰。 金远霞：痰液难以排出时，可考虑湿化不足或湿化过度，还有存在感染，肺部痰液集聚在深部，患者处于气管造口状态，不能有效咳嗽进行排痰，需我们护士加强巡视及时发现患者有无痰阻情况，给予抗感染、促进痰液排出等处理，并指导患者正确咳嗽，做好心理指导，保持患者呼吸道通畅，给予氧疗，使患者感觉舒适。 跟踪调查： 2016-06-25 患者痰量减少，吸痰次数明显减少，湿化瓶内痰液量也明显减少； 2016-06-25 患者痰液粘稠度降低，由三度变为二度，容易排出，吸引连接管道容易冲洗干净。 2016-06-28 患者生命体征平稳，痰液容易咳出，呼吸道通畅，患者感觉舒适，加强气道护理，保持气管造口状态敷料外观干燥。 本文来源：https://www.dywdw.cn/1a762870f342336c1eb91a37f111f18583d00c30.html
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2023-11-09
