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贵阳市第四人民医院 住院病历 姓名 {姓名} 科别 {科别} 床号 {床号} 住院号 {住院号} 姓 名：{姓名} 性 别：{性别} 年 龄：{年龄} 婚 姻：{婚姻状况} 出生地：{籍贯} 民 族：{民族} 职 业：{职业} 工作单位：{工作单位} 住 址：{住址} 供 史 者：{供使者} 可靠程度：{可靠程度} 入院日期：{入院时间} 记录日期：{记录日期} 病 史 主 诉:腹痛，呕血，黑便，血便{时间单位}。 现病史:患者{时间单位}前{诱因}出现腹痛，呕血，黑便，血便，{伴、不伴有}反酸}，嗳气呕血}为{颜色伴}胃内容物，量约{数值}{容量单位}，{是否排黑便}为{颜色及性状}，{数值}{数量单位}，量约{数值}{容量单位}，腹痛（部位，性质），（有无）少尿，大汗，心悸，头昏，（有无）咳嗽咳痰及声嘶，由家人急送入我院，为求进一步诊断及治疗，门诊{处置后以"上消化道出血"收住院，病来{有无}{伴随症状及特点}，饮食、睡眠{饮食睡眠情况消化科}，{大便情况}，{小便情况}，体重{有无减轻}:{数值}{重量单位}。 既往史:{一般健康状况描述},{是否有高血压},{是否有糖尿病},{是否有冠心病},{是否有}{既往传染病}等传染病史，{是否有}{既往外伤输血手术}史，{是否有}{既往过敏史}过敏史,{预防接种史}。 个人史:生于{出生地}，{是否有}长期外地居住史，{是否有}疫区居留史，{是否有}特殊化学品及放射线接触史。{是否吸烟},{是否饮酒} 第 1 页 贵阳市第四人民医院 住院病历 姓名 {姓名} 科别 {科别} 床号 {床号} 住院号 {住院号} 月经及婚育史:{初潮年龄}岁月经初潮，月经周期{月经周期}-{月经周期}天,经期{经期}-{经期}天，末次月经{日期}，约{绝经年龄}岁绝经，经量{月经量}，{痛经情况}，{有无}异常阴道流血史，白带{白带量}，{白带性状.妇科}，{婚姻状况女},{结婚年龄}岁结婚，孕{孕数}产{产数}，现有{数值}子{数值}女，配偶{体格状态配偶}。 家族史:{父母}{体格状态}{疾病名称}，{是否在世}。家族中{有无}{家族病史}及类似病史。 体 格 检 查 T：{数值}℃ P：{数值}次/分 R：{数值}次/分 BP：{收缩压}/{舒张压}mmHg 一般情况：发育{发育状况}，{营养描述}，{入室情况}，{体位}体位，表情{表情}，{言语}，{面容状况}，{神志情况}，查体{配合检查}，{步态},{体型}。 皮肤粘膜：全身皮肤及黏膜{皮肤粘膜色泽}，{有无皮疹}皮肤表面见{皮疹颜色情况}{皮疹类型情况}。{有无皮下出血}。甲床苍白，毛发状况：{毛发分布情况}，皮肤{湿度}，弹性{弹性}，{有无水肿},{水肿描述}，{有无肝掌}，{有无蜘蛛痣}，位于{蜘蛛痣位置}。 淋巴结：{全身浅表淋巴结是否触及}{淋巴结位置}可触及{数值}个淋巴结，{数值}cm-{数值}cm大小。 头部：头颅：{头颅畸形}，头皮{头皮}，眼:眼脸{眼睑}，{眼球描述}{左右眼}{眼球异常}，结膜{结膜}，{角膜描述}{左右}{角膜异常}，{巩膜情况}，双侧瞳孔{瞳孔},直径{数值}mm，左侧直径{数值}mm，右侧直径{数值}mm,对光反射及调节反射均{反射情况}，耳：{耳廓有无畸形}{左右耳廓}{耳廓畸形}，{有无乳突压痛}{左右乳突}乳突压痛，外耳 第 2 页 贵阳市第四人民医院 住院病历 姓名 {姓名} 科别 {科别} 床号 {床号} 住院号 {住院号} 道{是否通畅}，{有无}分泌物，鼻：{鼻外观}，{鼻中隔}，{嗅觉}，{副鼻窦有无压痛}{左右副鼻窦}副鼻窦区{触及与否}{描述程度}压痛，{鼻塞}，{鼻分泌物}，{有无}鼻翼煽动。口腔：口唇{唇状态}，{口腔黏膜}{口腔黏膜位置}{口腔黏膜病变}，腮腺导管开口{腮腺导管口}，伸舌{伸舌情况}，齿龈{齿龈}，{齿列}，{扁桃体异常}{左侧右侧扁桃体}{扁桃体肥大}，{扁桃体表面}，{悬雍垂情况}，{咽有无异常}{咽部位置}{咽部异常}，{声音状态}。 颈部：颈{颈部情况}，{有无}抵抗感，气管{气管}，颈静脉{颈静脉}，肝颈静脉回流征{肝颈静脉回流征}，颈动脉{颈动脉情况}，{甲状腺是否异常}，{甲状腺异常硬度}，{甲状腺压痛}，{甲状腺震颤}，{甲状腺杂音}。 胸部：{胸廓情况}，{呼吸节律情况},肋间隙{肋间隙情况},胸壁{胸壁情况}，{胸骨叩痛情况}。{双乳是否对称}，{未可触及包块}，于{何侧-乳腺}乳{方位-胸部}可及一{数值}x{数值}cm大小肿物，{质地-胸部}，{边界-胸部}，{活动度-胸部}，{有无压痛}。肺：视诊：呈{呼吸类型}，呼吸运动{呼吸运动情况}，{肋间隙是否异常}{肋间隙位置}{肋间隙情况}。触诊：语颤{语颤情况}，{胸膜摩擦感}{肺触诊位置}可触及胸膜摩擦感，{有未}触及皮下捻发感。叩诊：{双肺叩诊音}{左右}{胸前径线}{肋间隙位置}{叩诊情况}。听诊:{双肺呼吸音}{肺听诊的位置}可闻及{呼吸音}，{是否闻及干湿啰音} {肺听诊的位置}可闻及{罗音}，{有未}闻及胸膜摩擦音，{语音传导}{肺听诊位置}语音传导{描述强度.语音传导}。心：视诊：心前区{有无}隆起，{心尖搏动},心尖搏动位于{肋间隙位置}左锁骨中线{内外}{数值}cm,心前区{有无}异常搏动。触诊：{心尖搏动情况},{是否触及}震颤，{有无}心包摩擦感。叩诊：心界{心界情况}。听诊：心率：{数值}次/分,{律齐是否},{心 第 3 页 贵阳市第四人民医院 住院病历 姓名 {姓名} 科别 {科别} 床号 {床号} 住院号 {住院号} 音情况},{P2A2情况}，{瓣膜区}{是否可闻及心脏病理性杂音}{心脏杂音程度}{杂音时期}{杂音的性质}杂音，{传导方向}传导,{是否闻及额外心音}{额外心音},{是否可闻及}心包摩擦音。 大动脉及血管：{周围血管征.检查}。 腹部：视诊：{腹部外形}，{有无}胃肠型及蠕动波。{腹部体表位置}{是否可见}{腹部诊视}，脐{脐部情况}，腹式呼吸{腹式呼吸情况}。触诊：{腹部情况}，{有无}液波震荡，{有无}震水声，{腹部肿块描述}，位于{腹部体表位置}，{肿物形态}，大小约{数值}cm×{数值}cm，{硬度程度}，{包块有无压痛}，{与周围组织粘连},{肿物活动度}，{有否搏动}。{有无腹部压痛}{腹部体表位置1}可及压痛，{有无反跳痛}，{有无肌紧张}。{肝脏是否可触及}，位于右锁中线肋下{数值}cm，剑突下{数值}cm，{硬度程度}，表面{光滑粗糙}，边缘{趋势描述-厚薄}，{有无压痛}。胆囊肋下{胆囊状态}，大小约{数值}×{数值}cm，{有无}压痛，Murphy征{阴性阳性}。{脾脏肋下是否可触及}，约{数值}cm，{硬度程度}，表面{光滑粗糙}，{有无压痛1}。肾{可否触及}，{硬度程度}，{光滑粗糙1}。叩诊：肝浊音界{肝浊音界情况},肝上界位于右锁骨中线第{数值}肋间，移动性浊音{移动性浊音性状}，{肾区叩痛}。听诊：肠鸣音{肠鸣音}，{有无气过水声}，{有无腹部血管杂音}{腹部部位}{腹部杂音}。 肛门、直肠和外生殖器：{是否检查}。 脊柱四肢:脊柱{脊柱情况}，{脊柱活动度}，{有无}{脊柱位置}压痛及叩击痛。四肢{脊柱活动度}，{有无畸形}{四肢部位}{四肢有无畸形}，{关节部位}{关节状态}，{脊柱活动 第 4 页 贵阳市第四人民医院 住院病历 姓名 {姓名} 科别 {科别} 床号 {床号} 住院号 {住院号} 度}，{皮肤温度情况}。{四肢异常状态}，{双下肢水肿描述} 双下肢{水肿程度}{水肿描述}。 神经系统：{腹壁反射情况}，{双侧}{肌腱}反射{反射程度}，{四肢}肌力{肌力等级}级，{双侧}{HBC征}{阴阳性状}。 实 验 室 及 其 他 检 查 初步诊断:{诊断列表} {诊断列表} {诊断列表} 医师签名： 确定诊断:{确定诊断列表} 确定日期:{确定日期} 确定医师： 修订诊断:{修订诊断列表} 修订日期:{修订日期} 修订医师： 补充诊断:{补充诊断列表} 补充日期:{补充日期} 第 5 页 贵阳市第四人民医院 住院病历 姓名 {姓名} 科别 {科别} 床号 {床号} 住院号 {住院号} 第 6 页 补充医师： 本文来源：https://www.dywdw.cn/1bab1dd2adf8941ea76e58fafab069dc50224788.html
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2022-07-07
