大学第二医院药品未注册用法知情同意书

2022-03-08 07:50:05 第一文档网 [ 字体：小中大 ] [

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大学第二医院药品未注册用法知情同意书

姓名：院号：

临床诊断：

涉及药品未注册用法药品（以下简称被告知药品）名称：

规格：剂型：

为了您健康利益的最大化，我们针对您的病情，建议使用“药品未注册用法”。为了让您更好的理解，我们进行如下善意告知：

1. 您的病情，目前临床常规使用药品并不理想。在充分考虑药品不良反应、禁忌症、注意事项，权衡患者获得的利益大于可能出现的危险，我们认为被告知药品的未注册用法是您目前的最佳治疗方案。

2. 药品未注册用法是医师、药师所享有的一种国际通行职业权利，也是一种合法的用药行为。我们认为，根据您的情况，我们的用药建议符合相关要求。

3. 药品未注册用法不是用于临床试验或科研目的，否则您有权利拒绝接受。

4. 您有权利要求医师、药师用通俗的语言对本知情同意书所载内容进行讲解，在医师、药师讲解后您有权利向其提问，并应当得到客观、科学的回答。

5.

您已经被告知并理解，使用被告知药品可能发生意外或如

性别：年龄：科室：

床位：

住

下不良反应，包括且不限于：

如果发生医疗意外情况或上述不良反应，医师将按有关诊治常规积极救治病人，使您尽快地康复。

我声明：经医师告知，我已经充分理解上述情况，同意接受被

告知药品的药品未注册用法，并接受此种治疗可能发生的医疗风险。

患者或家属（监护人）签名： _____________________ 与患者关系： ________________

医师签名： _____________

日期：

月日时分

如果患者为未成年人、患者丧失意识或各种原因导致思维障碍，由监护人或亲属代签本知情同意书。如果患者曾明确告知同意（或近家属要求）对其采取隐瞒病情的保护性医疗措施，由患者书面授权的自然人（或近家属）签署本知情同意书。

年

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