医院设备维修申请单

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医院设备维修申请单

报修科室: 报修人: 科室负责人: 报修日期:

设备名称 生产商 维修记录 故障现象



规格型号 设备编号



购入日期 出厂编号

首次维修□ 返修故障□ 上次维修日期: 其他故障□











维修公司: 预计费用: 药械科 科室是否同意维修:同意□ 不同意□ 药械科签名:



期:

主管院长审批 :同意维修□ 不同意维修□ 其他: 签名: 日期:




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