【#第一文档网# 导语】以下是®第一文档网的小编为您整理的《护理文书书写质量评价标准》，欢迎阅读！
XXX人民医院护理文书书写质量评价标准 检査部门： 受检科室： 检査日期： 年 月 日 科室 结果 检査人: 检査项目 1.体温单 床号及检查结果 1.1页面整洁、字迹清楚、无涂改、无破损 1.2患者信息填写完整、准确 1.3新入院、发热（37.5°C≤体温＜39°C）、危重、术后患者， 每日至少测4次体温、脉搏、呼吸 1.4高热（体温＞39°C）或体温不升患者，每日测6次体温、脉 搏、呼吸，连续测至体温正常3天 1.5体温正常患者每日监测1-2次体温、脉搏、呼吸，病情变 化随时测量 1.6高热患者降温处理半小时后监测体温并有标识 1.7入院时测量患者身高有记录 1.8入院时测量患者血压有记录 1.9住院期间根据病情或医嘱测量血压并记录 1.10入院时测量患者体重有记录 1.11住院期间每周或根据医嘱测量体重并记录 1.12根据病情或医嘱记录出入量 2.医嘱单 2.1页面整洁、字迹清楚、无遗漏、无破损 2.2患者信息填写完整、准确 2.3医嘱处理及时 2.4医嘱执行正确 2.5签名符合病历要求 2.6药敏试验结果标记及时、正确 3.护理记录单 3.1患者入院2小时内行自理能力（Barthel指数）评估,并记录 3. 2对患者进行病情及安全风险（如MEWS、压力性损伤、疼痛、 VTE、跌倒、非计划拔管、感染等风险）评估并记录 3.3根据患者病情、用药变化等进行动态评估并记录 3.4危重症患者有护理计划并根据病情变化及时修订 3. 5患者有压力性损伤、跌倒、疼痛、VTE、罪计划拔管、感染 等风险时有预防措施 3.6患者特殊检查、特殊治疗（化疗、放疗）时有护理措施与观察记录 1 3.7有效落实各项预防措施 3.8预防措施有效果评价并记录 3.9观察患者治疗及用药反应并记录 3.10转科/转院前对患者进行病情及活动能力评估并记录 3.11提供符合患者个体需求的疾病及健康指导 3.12依据患者需求制定个体化的出院计划 3.13转科、转院或出院时有护理小结 3.14护理记录规范，无不当的复制、粘贴，缩写或专有名词规范，无错字 3.15出院病历按顺序装订保存，无缺项、漏项 落实率 接受检查者签名 一、 检査说明 1. 符号意义：“√"表示正确（或完整），各项完全相符；“×”表示不正确（或不完整）,有一项不符均属之，“NA”表示不适用或不涉及。 2. 检查频率：根据医院及科室的实际情况决定检查频率。 3. 样本量：根据医院及科室的实际情况决定检查样本量，但应达到统计学相关要求。 二、 计算公式 1. 护理文书书写得分百分比（%）=检查完全正确（或完整）项目数/（总的检查项目数-不适用项目数）×100%o 2. 护理文件书写合格率=书写合格的病历份数/检查的病历总数×100%。 3. 单项正确或完整率（%）=各单项检查结果正确（或完整）人数/（总的检查人数-不适用人数）×100%。 备注；护理文书书写合格：病历书写得分百分比≥80%,即为此份护理病历书写合格。 2 本文来源：https://www.dywdw.cn/99b73f45ef630b1c59eef8c75fbfc77da2699795.html
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2022-05-22
