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家庭经济困难学生认定申请表（样表） 学校：××大学 院系： ××管理学院 专业：××管理 年级：××班级：×× 基姓 名 张三 性 别 男 出生年月 ××年×籍贯 河北张本×月 家口 情况身份证13××××××××××家庭139××××××× 号 码 ×××××× 人口 3 手机号码 × 家庭详细通XX省XXX市××区××乡镇××村××门牌号×× 通讯讯地址 信息 邮 政 编 码 ×××××× 家长手机号码 139×××××××× 姓名 年龄 与学生 关系 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况 张×× 55 父子 无 务农 13000 一般 家庭王×× 55 母子 无 务农 2000 较差 成员 情况 建档立卡贫困家庭学生：是√否□（当地扶贫办认定）； 低保家庭学生：是√否□，特困供养学生：是□否□，孤残学生：是□否□；领取生活困难补助金对象及其子女：是□否□，低收入家庭学生：是□否□（北京市民政部门认定）； 特殊群低收入农户子女：是□否□（北京市农业农村部门认定）；享受定期抚恤补助的优抚对象及其子女：是□否□，烈体类型 士子女：是□否□； 因公牺牲民警子女：是□否□； 家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：是□否□； 家庭经济困难重疾学生及重疾人子女是□否□、家庭经济困难遭遇重大变故对象子女：是□否□。 家庭人均年收入5000（元）。 在校就读的所有家庭成员年学习和生活基本支出10000（元）。（包括学费、住宿费、伙食费、教辅材料费、日常消费） 家庭遭受自然灾害情况：家庭遭受突发意外事件： 无 影响家庭经济状况家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：父母年老体弱，劳动能力较差。 有关信息 家庭成员失业情况：无 家庭欠债情况：有欠债。 家庭各类受助情况：低保 其他情况：无。 承诺内容（手写，如下）：本人承诺以上所填写资料真实，个人承诺 如有虚假，愿承担相应责任。（手写） 学生本人（或监护人）签字 张三（手签） 注： 1.本表用于家庭经济困难学生认定，可复印。 1 2.学校、院系、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写。 3.承诺内容需本人手写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。” 4.特殊群体类型可多选，其中领取生活困难补助金和低收入家庭特指北京市民政部门认定、低收入农户特指北京市农业农村部门认定。 5.学校不可删减样表填写内容，但可以根据需要增加。 2 本文来源：https://www.dywdw.cn/a2f28681ce1755270722192e453610661ed95ac0.html
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2023-08-07
