【#第一文档网# 导语】以下是®第一文档网的小编为您整理的《流行病学调查表》，欢迎阅读！
流行病学调查表 (每场考试入场前，考生须将此表交监考员) 姓名： 性别： 年龄： 填表日期: 1.近28天内有无境外（包括港台地区）旅居史： 有（）无（） 若有，您属于：隔离满21天未满28天（）；隔离满14天未满21天（）；隔离未满14天（） 2.近14天内有无澳门地区旅居史： 有（）无（）若有，您是否持有有效期内入境核酸阴性证明：是（）否（）； 3.近14天内有无境内中高风险地区旅居史，有无接触境内中高风险地区旅居史的人员： 有（）无（） 4.近期是否有重点涉疫地区(地区和追溯时间依据我市最新区域排查管控范围)旅居史： 有（）无（） 5.近14天内是否被判定为新型冠状病毒感染者（确诊病例及无症状感染者）/疑似病例及其密切接 触者或密切接触者的密切接触者： 是（）否（） 6.是否为处于7天居家医学观察的密切接触者： 是（）否（） 7.是否为已治愈出院的新冠肺炎确诊病例或已解除集中隔离医学观察，尚在随访及医学观察期内的无 症状感染者： 是（）否（） 8.近14天内是否出现过发热（体温≥37.3℃），且伴有呼吸道如咳嗽、咽痛、新发咽干、咽痒等症状 者:是（）否（） 9.是否处于集中隔离或居家隔离期间：是（）否（） 10.健康码是否为橙码或红码： 是（）橙码（）红码（） 否（） 11.通信大数据行程卡是否为“非绿卡”或显示“*”: 是（）非绿卡（）显示“*”（） 否（） 12.是否已全程接种新冠病毒疫苗：是（）否（）未完成原因 本人承诺无上述地区旅居史，如弄虚作假愿承担相应责任。 本人确认以上情况属实。 签字： 本文来源：https://www.dywdw.cn/af1678c3a68da0116c175f0e7cd184254b351b02.html
下载此文档
搜索文档
阅读：
文档下载
2022-10-11
