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首次病程记录 2008-10-17 10:08 患者因大便习惯改变3个月，便血1个月入院。 (一)病例特点： 1、患者男性，42岁。 2、患者于3个多月前出现排便习惯的改变，便秘与排稀烂便交替出现，于1个月开始出现排血便，门诊行结肠镜活检检查（结果未回），考虑直肠癌的可能，遂收入我科进一步治疗。 3、入院体检：腹平软，未见胃肠型以及蠕动波，未扪及肿物以及包块，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。直肠指检：截石位于8-1点位置触及一环形肿物，距肛门约7cm，肠腔狭窄，肿物质硬固定，表面不平，边界欠清，轻度压痛，退出指套观察见鲜血附着。 (二)诊断及诊断依据： 西医诊断：直肠癌 诊断依据：1.因大便习惯改变3个月，便血1个月入院。 2.入院体检：腹平软，未见胃肠型以及蠕动波，未扪及肿物以及包块，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。直肠指检：截石位于8-1点位置触及一环形肿物，距肛门约7cm，肠腔狭窄，肿物质硬固定，表面不平，边界欠清，轻度压痛，退出指套观察见鲜血附着。 (三)鉴别诊断: 1、结肠结核、痢疾：直肠癌常有粘液血便或脓血便，大便频或腹泻，常误诊为结肠炎，通过乙状结肠镜检查和细致的体检鉴别诊断不难。 2、痔：内痔的症状是无痛性出血，可能是粪便带血，亦可能是肛门滴血或线状流血。直肠癌患者亦有便血，肛门直肠指诊或直肠镜检查有助鉴别。 3、肛瘘：肛瘘一般先有肛旁脓肿，以局部疼痛开始，脓肿破溃后成瘘，症状缓解，无直肠癌或肛管癌的排便习惯和性质改变。 (四)诊疗计划: 1.完善相关检查，如三大常规，生化等，追踪肠镜结果，进一步明确病因。 2.限期直肠癌根治术。 手术记录 手术时间：2008年10月22日10时05分至 2008年10月日13时10分，共 /时/分 麻醉时间：2008年10月22日09时00分至 2008年10月日13时10分，共 /时/分 手术经过： 1.体位：截石位，两腿尽量外展，臀部垫高6～7cm并超出手术台边缘4～5cm，腰部垫软枕。消毒腹部与会阴部。 2.切口 自脐上5cm至耻骨联合作腹正中切口。切开腹直肠前鞘，将腹直肌向外拉开，切口下端的锥状肌也剪开，直达耻骨。推开腹膜外脂肪及膀胱顶部后切开腹膜，进入腹腔。 3.探查腹腔 探查肝、脾、大网膜、胃、全部小肠、结肠及其系膜均未见异常，腹、盆腔淋巴结亦未见肿大，直肠中段肿瘤，位于直肠右前侧壁膀胱直肠凹部，大小约5cmX4cmX4cm样大小，质硬，边界清，与周边组织无粘连，但肿瘤已穿透浆肌层。 4.将全部小肠推到上腹腔后，用大纱布垫隔离，并以大的深部拉钩向上拉开。 分离乙状结肠及直肠上段及其系膜，在乙状结肠系膜分出直肠上动脉处锐性分离显直肠上动脉及同行静脉，钳夹切除近心端分别用7、4号丝线双重结扎，集束横断结扎乙状结肠系膜，于预切部降结肠与乙状结肠交界处分别上一粗带结扎后予横断，横断结肠创面以无菌避孕套保护，分别于盆底两侧打开盆底部腹膜，完整分离切除直肠上部系膜，同时沿腹膜盆底反折剪开，至腹膜膀胱反折稍下缘，用电刀锐性分离完整分离出乙状结肠至直肠肿物下缘约5cm水平，用电刀于直视下距肿瘤下缘约3cm横断直肠，将切除肠段连同肿瘤一并移除，碘伏消毒局部肠腔，提取降结肠切开左侧腹膜，并向上延长达降结肠中上部，将预吻段结肠游离。 5、以荷包钳于结肠及直肠预吻合部分别作荷包缝合，置入31F肠道吻合器将预吻合部结肠及直肠作吻合，顺利，查吻合环光滑完整，吻合口通畅，无张力、血运好。 6、仔细创面止血，于骶前置胶管引流条一条，经左下腹以一戳创孔引出缝固于皮肤；经肛门置入引流管至吻合口稍上部作肠内引流，缝固于肛周皮肤，清点手术用品无误后关腹，术毕。 7、手术全程麻醉好，手术失血约200ml，手术全程顺利。 病理检查：切除肠段及其系膜。 ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ 手术记录-直肠癌Miles手术 普外科常见手术记录 直肠、肛管经腹会阴联合切除术 手术记录 手术日期： 术前诊断：直肠癌 Rectal carcinoma 术后诊断：直肠癌 Rectal carcinoma 手术方式：直肠、肛管经腹会阴联合切除术 Abdominoperineal resection of anus and rectum (Miles’ operation) 手术人员： 麻醉方式：插管全麻 麻醉人员： 术中所见：术中见肝脏、腹主动脉旁、肠系膜下血管和髂内血管附近淋巴结无转移。肿瘤经腹未能触及。直肠指检示肿瘤位于直肠前壁，距肛门5cm，可推动，上缘未及。 手术经过： 1． 气插全麻，膀胱截石位，常规消毒铺巾。 2． 取下腹部正中切口，上至脐上4cm，下至耻骨联合上缘，逐层进腹，保护膀胱。腹腔探查入术中所见。拟行Miles’手术。 3． 用纱布条于肿瘤近端结扎后提起乙状结肠，沿乙状结肠系膜左侧根部及降结肠发腹膜返折处剪开，并向盆腔部延长到直肠膀胱陷凹（女性为直肠子宫陷凹）。向左分离盆腔腹膜，显露并保护左侧输尿管、精索（或卵巢）血管。向右游离乙状结肠系膜到腹主动脉分叉处。 4． 切开乙状结肠系膜的右侧根部，上至肠系膜下动脉根部，下至直肠膀胱陷凹（女性为直肠子宫陷凹），与对侧切口相会合，并认清右侧输尿管的走向。 5． 切断肠系膜下动、静脉，近端双重结扎。提起乙状结肠及其系膜，钝性分离直肠后壁直达尾骨尖肛提肌平面。分离直肠前壁和两侧直肠侧韧带，将直肠前后、左右都分离到肛提肌平面。 6． 在左髂前上棘与脐连线的中、外1/3交界处作一直径约3cm的圆形切口，切除皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜，分开腹内斜肌、腹横肌后切开腹膜。用一把肠钳由造口处伸入腹腔内，夹住近端乙状结肠，远侧再夹一把止血钳后，在两钳间切断乙状结肠。将近端乙状结肠断端自造口处拉出腹腔外4cm，采用开放吻合法作人工肛门，即将肠壁边缘全层与周围皮肤间断缝合一周，针距约1cm。观察造口处结肠血供正常。 7． 远端结肠断端结扎后用橡皮手套套上，送入骶前凹内。 8． 会阴部手术组用荷包缝合关闭肛门口，距肛门3cm处作一梭形切口，前至会阴中间，后至尾骨尖端。 9． 切开皮肤和皮下组织，沿坐骨结节及臀大肌内侧缘分离，并尽量切除坐骨直肠窝脂肪，显露肛提肌，结扎肛门动脉。在尾骨尖前方切断肛门尾骨韧带。切断左侧和右侧髂骨尾骨肌。将肛门直肠向前方牵拉，切开盆筋膜壁层，钝性分离至骶骨前间隙，与腹部手术组会合。将远端乙状结肠和直肠拉出切口外，切断部分耻骨直肠肌，直至将肛门、直肠和乙状结肠由会阴部切除。 10． 冲洗腹腔及盆腔创面，确切止血，缝合盆腔底部两侧腹膜，重建盆底。清点器械无误后常规用PDS和皮肤钉关腹。盆腔创面内置一200ml负压引流球后缝合会阴部切口。 11． 手术经过顺利，术中出血约500ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意， 本文来源：https://www.dywdw.cn/dd5c9ffbb84cf7ec4afe04a1b0717fd5360cb2ff.html
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2023-08-10
