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中心静脉压测量操作流程及评分标准 ㈠操作流程 操作流程 准备 查对 评估 测压方法 观察 记录 操作方法 ● 护士：着装整洁，洗手 ● 用物：简易中心静脉测压或心电监护仪测压 ● 简易中心静脉测压用物包括：三通管、中心静脉测压管、测压尺、生理盐水、输液器、输液架、碘伏、棉签、手消毒凝胶 ● 心电监护仪测压用物包括：有创测压模块及连接导线、三通管、0.9%氯化钠溶液、输液器、输液架、压力连接管、压力换能器、肝素稀释液冲洗系统及电子监护仪、碘伏、棉签、加压袋 ● 患者床号、姓名、腕带 ● 评估患者病情、临床表现、手术、血压、用药情况、有无使用呼吸机、PEEP值（如有，调零后3分钟再测）、置管情况、合作程度 ● 定测压零点：右心房水平，即平卧时腋中线，第四肋间。半卧位时锁骨中线第三肋间。座位时第二肋间，为减少误差，尽可能取平卧位 ● 简易中心静脉测压：标尺零点对准第四肋间腋中线水平。挂液体，输液器下端连接三通管，一端接中心静脉导管，另一端接测压管并固定于输液架上。先将中心静脉端关闭，打开连接输液器的导管，测压管与中心静脉端相通，此时测压管内的液面迅速下降，当液面达到一定水平水平不再下降时，液平面在量尺上的读数即为中心静脉压 ● 测压结束，关闭患者端三通 ● 心电监护仪测压：连接压力监测套件，使用肝素稀释液并排尽管道内及压力套间内气体，挂于输液架上，通过压力换能器将静脉导管连接到监护仪上，妥善固定，协助患者取体位，打开三通与大气相通，校准监护仪上的“0”点，关闭大气相通口，保持压力换能器与第四肋间腋中线水平，电子监护仪显示的数值即为中心静脉压 ● 用加压袋打气至300mmHg，确保每小时2ml速度进入，防止血液凝固导致阻塞 ● 严格无菌操作原则，置管部位每天换药一次，观察局部有无红肿、疼痛等异常情况，一旦发生立即拔除导管 ● 1 mmHg=1.36cmH2O ● 当数值或波形异常变化时，除观察病情变化外，注意观察有无咳嗽、腹腔压力增高，观察机械通气参数及应用血管活性药物等情况 ● 洗手 ● 在护理记录单上记录测压数值 中心静脉压测量操作流程及评分标准 ㈡评分标准 所在科室 考生姓名 考核老师 考核成绩 项 目 操作者 操 作 准 备 评估 查对 用物 安全舒适 标准分值 5 8 4 4 4 扣分内容 扣分 得分 着装不规范 —3 未按六步洗手法洗手或洗手不认真、程序错误 —2 未评估患者病情、医嘱、用药、置管情况、PEEP值 各—1 未解释告知 —2 未查对患者床号、姓名、腕带 各—2 少一件、摆放乱 各—2 未注意患者安全 —2 未协助患者取舒适体位 —2 未妥善固定侧压尺 —2 测压尺“0”点未与患者心脏处于同一水平线 —4 未将0.9%氯化钠溶液或肝素稀释液挂于输液架上 —2 未排测压管内气体 —3 一次排气不成功手法不正确 —3 未排在治疗碗内或浪费药液 —2 连接方法错误 —3 延长管未妥善固定在测压尺槽内 —3 未注意无菌操作 —4 测压管三通接头开关错误 —6 未校准零点 —4 三通接头未通大气 —5 测压结束后未使导管与患者端接通 —4 未记录 —3 未交代清醒患者相关注意事项 —2 未整理床单位 —2 未协助患者取舒适体位 —2 污物乱放或遗留用物在病房 —2 未分类放置 —2 未按六步洗手法洗手或洗手不认真、程序错误 —2 态度不认真 —2 沟通技巧欠佳 —2 整体操作不流畅 —2 无计划性 —2 颠倒程序一次 —2 每超时30秒—1分，累计扣分 回答错误 —5 累计 挂补液 8 排气 操 作步 骤 8 连接 10 测压 22 注意事项 整理 态度沟通 整 体 评价 整体计划操作时间10分钟 提问 总分 2 10 4 6 5 100 所在科室 考生姓名 考核老师 考核成绩 项 目 操 作 准 备 操作者 查对 评估 用物 告知 标准分值 5 6 8 6 14 扣分内容 扣分 得分 着装不规范 —2 未按六步洗手法洗手或洗手不认真、程序错误 —3 未查对医嘱、患者 各—3 未评估患者病情、引流液性状、术部敷料情况、知识掌握程度等 各—2 少一件、摆放乱 各—2 未告知引流目的、更换引流袋/瓶的目的、必要的护理配合及 自我观察的技巧 各—3 未告知维持有效引流的意义及方法 —2 未注意患者安全 —2 未协助患者取合适体位 —2 未垫巾、置弯盘 各—2 未夹管或夹管位置不正确 各—3 分离引流袋时牵拉引流管 不及格 未消毒连接口或消毒方法不正确 —5 将引流液滴在床单位上 —4 引流管未留有足够长度 —4 未确认通畅即离开 —5 未整理床单位、交代注意事项 —2 未协助患者取合适体位 —2 污物乱放、遗留用物在病房 —2 未记录、未检查管道标识 —2 未按六步洗手法洗手或洗手不认真、程序错误 —2 态度不认真 —4 沟通技巧欠佳 —4 整体操作不流畅 —2 处理问题不灵活 —2 颠倒程序一次 —2 每超时30秒—1分，累计扣分 回答错误 —5 累计 安全舒适 4 操 作步 骤 消毒更换 28 整理 10 态度沟通 整 体 计 划 整体计划操作时间6分钟 提问 总分 8 6 5 100 本文来源：https://www.dywdw.cn/e26d3b5f0066f5335b812123.html
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2022-07-29
