【#第一文档网# 导语】以下是®第一文档网的小编为您整理的《机动车辆保险投保单(样本)》，欢迎阅读！
机动车辆保险投保单（样本） 投 保 人 投保人住所 自然人姓名 被 保 险 人 法人或其他组织 被保险人 单位性质 联系人姓名 被保险人住所 被保险人与车辆 的关系 号牌号码 投 保 厂牌型号 VIN码 车 辆 核疋载客 情 况 初次登记日期 车身颜色 色 其他颜色 机动车种类 客车 货车 客货两用车 运输拖拉机 挂车 摩托车（不含侧三轮） 特种车（请填用途） 侧三轮 投保人名称/姓名 联系人姓名 投保车辆数 固定电 话 邮政编码 身份证 号 辆 移动电话 名称 党政机关、团体 个体、私营企业 组织机构代码 事业单位 其他企业 固定电 话 军队（武警） 其他 移动电话 使（领）馆 邮政编码 所有 使用 管理 号牌底 色 车主 蓝 发动机号 车架号 人 核定载 质量 年 黑色 月 已使用 年限 白色 红色 灰色 蓝色 年 千克 黑 黄 白 白蓝 其他颜色 排量/功率 L/Kw 年平均行驶里 程 黄色 绿色 里 紫色 粉色 公 棕 农用拖拉机 机动车使用性质 低速载货汽车 家庭自用 公路客用 非营业用（不含家庭自用） 旅游客用 是 营业性货用 出租/租赁 否 城市公交 上年是否在本公司投保商业机动车保 险 行驶区域 省内和邻省 市内 是 否 上次赔偿次数 上一年度交通违 省内和邻省固定路线 择汽车专修厂 次 市内固定路线 具体路线： 是 次 否 是否为未还清贷款的车辆 交强险赔款次数 ■有 车损险与车身划痕险 选商业机动车保险赔款次数 无 法行为 投保主险条款名称 指定驾驶人 驾驶人1 日 姓名 :驾驶证号码 初次领证日期 年 年 月 月 驾驶人 2 1 / 2 机动车辆保险投保单（样本） 日 保险期间 投保险种 机动车交通事故责任强制保险 机动车损失险： 商业第二者责任险 车上人员责任险 附加车上货物责任险 附加盗抢险 附加玻璃单独破碎 险 国产玻璃 进口玻璃 附加停驶损失险：日赔偿金额 天 附加自燃损失险 附加火灾、爆炸、自燃损失险 年 月 日零时起至 年 月 日24时止 保险费（元） :保险金额/责任限额（元） 死残，医疗费，财产损失 元 备注 新车购置价 投保人数 投保人数 人 人 / 人 :/人 元X 附加不计免赔率特 约 机动车损失险 第二者责任险 附加车身划痕损失险 5000 元 附加新增加设备损失险 附加可选免赔额特约 免赔金额： （ 保险费合计（人民币大与）： Y： 元） 特 别 约 疋 保险合同争议解决方式选择 I 诉讼 提交 仲裁委员会仲裁 本保险合同有保险条款、投保单、保险单、批单和特别约定组成。 投保人声明：保险人已将投保险种对应的保险条款 （包括责任免除部分）向本人做了明确说 明，本人已充分理解：上述所填写的内容均属实， 同意以此投保单作为订立保险合同的依据。 投保人签名/签章： ______ 年 ______ 月 ______ 日 验车验证情况 初 审 情 况 已验车 业务来源： 已验证 查验员签名： 年 直接业务 个人代理 专业代理 网上/电话业务 是 否 复核人签字： 年 月 日 月 见 日 时 分 复 核 意 兼业代理 经纪人 代理（经纪）人名称： 上年度是否在本公司承保： 业务员签字：年月日 注：阴影部分内容由保险公司业务人员填写 2 / 2 本文来源：https://www.dywdw.cn/fdfbc849122de2bd960590c69ec3d5bbfc0ada25.html
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2022-07-09
