家庭经济情况调查表

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高等学校学生及家庭情况调查表

学校:院(系):专业:年级:



身份证号码 家庭人口数 详细通讯地址 邮政编码 姓名

年龄





□是□否

政治面貌 毕业 学校

出生年月



入学前户口 个人 特长 烈士子女

□城镇 □农村

□是□否



□是□否

家庭通讯信息

影响家庭经济 状况有关信息

民政详细通讯地址 部门

邮政编码 联系电话 (区号)- 信息

注:本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写,到家庭所在地的乡(镇)或街道民政部门核实、盖章后,交到学校。





与学生关系

联系

(区号)-

电话 工作(学习)单位



职业

年收入(元)



健康 状况







家庭人均年收入(元).学生本学年已获资助情况:

家庭遭受自然灾害情况:.家庭遭受突发意外事件: 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况: 家庭成员失业情况:。家庭欠债情况: 其他情况:.

经办人签字:

单位名称:

(加盖公章)

年月日



学生本人

学生家长或监护人



学生家庭所在地乡镇或街道民政部门








高等学校家庭经济困难学生认定申请表

学校:



身份证号码









政治面貌



在校联系电



出生年月



家庭人均 年收入







学生签字: 年月日

:可另附详细情况说明。



A

评议小组组长签字: 年月日





B。家庭经济困难 C.家庭经济特殊困难 D.家庭经济不困难



()意见



经评议小组推荐、本院()认真审核后,

同意评议小组意见。

不同意评议小组意见。调整为。

工作组组长签字:

年月日



学校学生资助管理机构意见

经学生所在院(系)提请,本机构认真核实,同意工作组和评议小组意见。

同意工作组和评议小组意见.调整为:

负责人签字:

年月日 (加盖部门公章)








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