家庭经济情况调查表

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高等学校学生及家庭情况调查表

学校: 院〔系〕 专业: 年级:



你的证件号码 家庭人口数 详细通讯地址 邮政编码 姓名

年龄





□是□否

政治面貌 毕业 学校

出生年月



入学前户口 个人 特长 烈士子女

□城镇 □农村

□是□否



□是□否

家庭通讯信息

影响家庭经济 状况有关信息

民政详细通讯地址 部门

邮政编码 联系 〔区号〕- 信息

注:本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写,到家庭所在地的乡〔镇〕或街道民政部门核实、盖章后,交到学校。

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与学生关系

联系 〔区号〕- 工作〔学习〕单位



职业

年收入〔元〕



健康

状况







家庭人均年收入 〔元〕。学生本学年已获资助情况: 家庭受到自然灾害情况: 。家庭受到突发意外事件: 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况: 家庭成员失业情况: 。家庭欠债情况: 其他情况:



经办人签字:



单位名称:

〔加盖公章〕





学生本人

学生家长或监护人



学生家庭所在地乡镇或街道民政部门




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高等学校家庭经济困难学生认定申请表

学校:



你的证件号码









政治面貌



在校联系

出生年月



家庭人均 年收入











学生签字:

注:可另附详细情况说明。

A.家庭经济一般困难





B.家庭经济困难 C.家庭经济特别困难 D.家庭经济不困难





评议小组组长签字:



经评议小组推举、本院〔系〕认真审核后,

同意评议小组意见。

不同意评议小组意见。调整

〔系〕 意见

工作组组长签字:







学校学生资助治理机构意见

经学生所在院〔系〕提请,本机构认真核实, 同意工作组和评议小组意见。

同意工作组和评议小组意见。调整为: 负责人签字:

〔加盖部门公章〕



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