学生家庭经济情况调查表【模板】

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附件:

学生家庭经济情况调查表



学校: 院系: 专业: 年级: 学号:



身份证 详细通讯地址 邮政编码 姓名

年龄

与学生 关系









家庭人口

出生年月





家长手机号码 工作(学习)单位



年收入 (元)



健康状况



手机号码





家庭通讯信息



特殊

群体特困供养学生:□是 □否;孤残学生:□是 □否;烈士子女:□是 □否; 类型 家庭经济困难残疾学生及残疾人子女:□是 □否。

家庭人均年收入 元。

影响家庭经济 状况有关信息

家庭遭受自然灾害情况: 。家庭遭受突发意外事件: 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况: 家庭成员失业情况: 。家庭欠债情况: 其他情况:



注:1.本表用于家庭经济困难学生认定,可复印。

2.学校、院系、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写。

3. 承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实,如有虚假,愿承担相应责任。







建档立卡贫困家庭学生:□是 □否;最低生活保障家庭学生:□是 □否;

承诺内容:

学生本人

(或监护人)签字






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