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学生家庭及经济情况调查表（第一联由院系留存） 院系（或大类）： 学号： 学生 基本 情况 家庭 主要 成员 基本 情况 家庭类型 姓名 身份证号 毕业高中 性别 政治面貌 出生年月 户口类型 民族 □城镇 □农村 班主任姓名： 手机： 邮编： 出生年月 工作（学习）单位 职业/职务/职称 受教育程度 家庭电话： 年收入（元） 健康状况 家庭所在地详细地址： 姓名 与本人 关系 □孤儿 □单亲 □残疾 □烈士子女 □父母离异 □城镇居民低保家庭 □农村低保家庭 □建档立卡贫困户 □农村特困救助供养学生 □其他 家庭 经济 情况 相关 信息 家庭人口共 人，家庭收入主要来源 ，当年各种收入总计 元，负债情况（注明原因和金额） ，学生本学年已获资助情况_____________________________________________________。 学费来源 □家庭收入；□非家庭成员资助；□非助学贷款类借款；□助学贷款； 赡养老人情况 住房类型 家庭提供的生活费 元/月 □ 0人；□ 1人；□ 2人； □ 3人；父亲兄弟姐妹数： 母亲兄弟姐妹数： 人□ 4人及以上 人（在世的人数） （在世的人数） 住房面积： 平方米 □自建楼房；□自建平房；□商品房；□经济适用房；□福利房；□借住亲戚朋友房屋；□租房；□其他 交通工具 □机动车（类型 价值 万）； 家庭所在地是否贫困县： □ 否 □ 是（□ 国家级 □ 省级） 家庭 突发 情况 家庭困难 主要原因 本人意愿 是否申请国家助学贷款 □ 是 □ 否 是否愿意参加勤工助学 □ 是 □ 否 （如家庭遭遇地震、洪涝灾害、突发大病等，写明家庭突发的情况及损失） 本人承诺以上所填内容真实无误，并予以认可，如不真实，本人愿意承担相应后果。 学生本人签名： 学生家长或监护人签名： 年 月 日 学生家庭所在地相关单位确认盖章 经办人签字： 单位名称： 联系电话： （加盖公章） 年 月 日 注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。请如实填写，到家庭所在地的乡镇（街道）民政部门、村（居）委会、原就读高中任何一单位核实、盖章。乡镇（街道）民政部门无专用公章，可由政府代章。 大学学生家庭及经济情况调查表（第二联由学生本人留存） 院系（或大类）： 学号： 学生 基本 情况 家庭 主要 成员 基本 情况 家庭类型 姓名 身份证号 毕业高中 性别 政治面貌 出生年月 户口类型 民族 □城镇 □农村 班主任姓名： 手机： 邮编： 出生年月 工作（学习）单位 职业/职务/职称 受教育程度 家庭电话： 年收入（元） 健康状况 家庭所在地详细地址： 姓名 与本人 关系 □孤儿 □单亲 □残疾 □烈士子女 □父母离异 □城镇居民低保家庭 □农村低保家庭 □建档立卡贫困户 □农村特困救助供养学生 □其他 家庭 经济 情况 相关 信息 家庭人口共 人，家庭收入主要来源 ，当年各种收入总计 元，负债情况（注明原因和金额） ，学生本学年已获资助情况_____________________________________________________。 学费来源 □家庭收入；□非家庭成员资助；□非助学贷款类借款；□助学贷款； 赡养老人情况 住房类型 家庭提供的生活费 元/月 □ 0人；□ 1人；□ 2人； □ 3人；父亲兄弟姐妹数： 母亲兄弟姐妹数： 人□ 4人及以上 人（在世的人数） （在世的人数） 住房面积： 平方米 □自建楼房；□自建平房；□商品房；□经济适用房；□福利房；□借住亲戚朋友房屋；□租房；□其他 交通工具 □机动车（类型 价值 万）； 家庭所在地是否贫困县： □ 否 □ 是（□ 国家级 □ 省级） 家庭 突发 情况 家庭困难 主要原因 本人意愿 是否申请国家助学贷款 □ 是 □ 否 是否愿意参加勤工助学 □ 是 □ 否 （如家庭遭遇地震、洪涝灾害、突发大病等，写明家庭突发的情况及损失） 本人承诺以上所填内容真实无误，并予以认可，如不真实，本人愿意承担相应后果。 学生本人签名： 学生家长或监护人签名： 年 月 日 学生家庭所在地相关单位确认盖章 经办人签字： 单位名称： 联系电话： （加盖公章） 年 月 日 注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。请如实填写，到家庭所在地的乡镇（街道）民政部门、村（居）委会、原就读高中任何一单位核实、盖章。乡镇（街道）民政部门无专用公章，可由政府代章。 本文来源：https://www.dywdw.cn/7de67fdf2079168884868762caaedd3382c4b554.html
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2023-03-12
