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基本医保按病种分值付费的实践探讨 按病种分值付费似乎是忽然之间出现在公众视野中，但实际上早在2016年，按病种分支付费便已经在我国山东省东营市、江西省南昌市等地区进行试点，这种新的医保支付方式目前已试点阶段，广泛应用于全国各省市医疗卫生机构医保管理体系中，但从具体的事件推行开展情况和区域性等因素来看，其中还存在一定的问题需要进一步实践和探讨。 什么是按病种分值付费？ 按病种分值付费系统是借助大数据分析优势所构建出来的综合健康管理系统，对疾病诊断结果和诊疗过程信息进行大数据分析，对带有共性特点的病案做出客观的排序，对疾病的处理方法做出客观组合式的指标化分析，对病情的严重程度、处理的复杂程度、资金的耗费等信息做出客观的反应，按病种分值付费系统可以应用于医疗保险服务、医院控制、资金监管等行业领域。 在总额预算机制之下，根据年度医保支付总额、医保支付比例以及各医疗机构病例的总分值进行分值点计算。医保部门基于病种分值与分值点值形成支付的标准，对医疗机构的每一病例实现标准化的支付，不再以医疗服务项目费用支付。 按病种分值付费方法主要适用于普通住院的医疗费用金额的累计结算，包括急诊日间普通手术、医保门诊慢性病住院与各类特种临床重大基础疾病治疗的医疗费用结算，但如康复保健类、精神类护理住院等住院累计时间偏长的病例并不适合加入按病种分值付费范围。 医保支付制度改革的目标与指标 医保支付制度改革的目标主要包括三个方面。首先，对于医保支付方来说，应该加强医保基金使用管理的合理性，实现整个医保基金系统的稳定可持续性协调发展；其次，对于医院来说，医保支付制度的改革主要是为了规范医疗机构的医疗服务行为，对不合理的医疗费用增长实现有效的遏制，在确保医疗质量与安全的前提下，最大程度的保障患者生命健康权益；最后，对于患者来说，医保支付制度的改革能够有效减轻患者在疾病治疗过程中的经济负担。 在改革目标的导向下，政策的效果、公平性、可持续性、满意度等都可以成为评价的准则。而当前由医疗保险支付方所提供的评价准则，包括出院人数、住院次均医疗费用、病人平均住院日数、特殊患者数、特殊患者自付医疗费、收治患者病种情况等。对当前医疗机构的结算数据进行对比分析能够看出，参保病人住院次均医疗费用变化可以反映出当前医院收费增量调控政策的效果；对患者平均住院日数、特殊患者数、收治患者病种等情况进行综合分析，能够对医院的床位周转状况和分级诊疗状况做出综合评价；参保患者的自付费用变化能够作为是否为患者实际缓解经济负担的评估标准。 按病种分值付费实践中存在的问题 医保支付方存在的问题 按病种分值付费方法是基于病例组合的核心理念，但是由于每位患者的病情可能不同，存在个体差异性，按病种分值付费的总目录也存在着相应的缺陷，其中包括疾病组合所对应的评分适用性偏低，甚至出现错误；同一疾病的实际治疗支出往往远高于基准支出；对同种疾病诊断的困难更小的手术操作，所对应的评分超过了困难更大的手术操作的现象；分值表中的疾病覆盖面还不够齐全或与临床医疗需求有着很大的脱节；对疾病的分类也有一些不当现象等，如存在未充分考虑并发症或合并症等因素所带来不良影响等。另外，在进行信息建设和获取手段的层面上，也还存在着较多的困难。 目前，统筹区域的医疗保险基金覆盖范围还大多集中于城镇职工医疗保险和城乡居民医保，而实际上的医疗保险基金范围还涵盖了新型农村合作医疗、大学生医疗保险、少儿基金等多种形式，因此目前医疗保险基金统筹范围还不能实现在整个区域的全覆盖，虽然目前城镇职工医疗保险已经占了整个社区整体医疗保险的绝大多数，但是这个政策偏差仍然会有可能引发医疗机构或个人出现投机行为。因此，在该付费模式下阶段实施中，这也将会是非常值得重视的问题之一。 门诊与住院费用支付的比例关系不明确，医保基金在进行筹集时并没有对门诊和住院进行专门的划分，在初期尚可以通过相关历史数据，按照一定的比例进行统筹基金预留，但实行按病种分值付费之后，医生的行为会导致门诊与住院的费用发生一定变化，这是因为，如果对门诊实行按服务项目支付的话，会导致总额出现膨胀，而住院基金因此被挤占。 根据按病种分值付费的计算原理，即对资源消耗进行一定的补偿，但是未充分考虑医生的劳务成本核算。这种情况下，只能将病种均次费用作为资源消耗的标准，即假定当前所有项目的定价都是合理的。因此，目前的支付标准并不十分科学，没有完全体现出病种的真实资源消耗，同时，项目价格的不合理也进一步导致了支付标准的不合理。 医生方面存在的问题 从理论上来讲，患者的住院均次费用降低会对医生的医疗行为有一定的影响，从而造成诱导住院、分解住院、交叉互补、风险选择、抑制需求等情况。按病种分值付费的实施方案中明确提出会对上述情况进行抽样检查以及大数据监测，以监督考核为导向，促使医疗诊疗行为愈加规范合理。 除此之外，按病种分值付费模式还可能会导致医生选择性的使用比较便宜的药和医疗耗材来降低医疗费用。合理范围内的医疗费用降低是值得被鼓励的，但如果单纯为了降低费用而降低费用，不顾总体原则，超过了一定界限，则会导致医疗质量与安全无法保证。医保支付制度的改革应该建立在健康与安全疗效的基础之上，在控制医疗费用的不合理增长的同时，还要加强对于医疗质量与安全的关注，平衡医保支付方式与医疗质量与安全的关系。 患者方面存在的问题 从试点地区的实践结果来看，按病种分值付费实施以来，患者看病的均次费用有所下降，这就意味着医保基金出现了结余，并且患者的自费率也有所下降，从患方角度来说，就医成本会有所下降，这是医改最希望得到的结果。但随着就医成本的下降，必须综合考虑患者的就医需求是否会出现再次膨胀，再次放大医疗服务中的供求矛盾。 本文来源：https://www.dywdw.cn/fb8818844a649b6648d7c1c708a1284ac8500530.html
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2023-03-06
