婚姻状况调查表

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调查表,婚姻状况

婚姻状况调查表

学院(部处)



联系电话 身份证号码

婚姻状况 ■未婚 □初婚 □再婚 结婚时间

原户籍地址



原居住地

原就读学校



或工作单位 姓名

户籍地址

工作单位



出生年月





子女数



是否已办理 独生子女证

□是 □否

姓名

出生年月

性别



民族





婚姻状况 □初婚 □再婚

生育情况 □未育 □已育 节育措施

结扎 □上环 特殊 药具 □其他 情况说明

上述所填内容属实,如有隐瞒虚报,愿承担一切后果。

本人签名:





(计生部门盖章) 经办人签名:

注:计生部门意见由原就读学校或原工作单位或户籍地所在乡(镇)、街道计划生育部门出具。




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