【#第一文档网# 导语】以下是®第一文档网的小编为您整理的《养老机构情况调查表》，欢迎阅读！
养老机构情况调查表 尊敬的领导： 您好！非常感谢您对养老机构调查工作的信任与支持.为了就X市养老服务业的发展向市政府提供可行建议,给养老机构提供发展支持，我们首先需要掌握养老机构的基本情况。希望您在百忙之中抽出时间填写这份调查表。请按表格要求填写贵单位现在的真实信息，所有信息仅作研究之用，绝对保密，请您放心。谢谢您的支持！ 【填写人信息】 1. 填写人姓名:____________ 2．填写人/单位联系方式：_________________ 【调查单位信息】 1. 机构名称：__________________________________ 2. 地址:______________________________________ 3. 成立时间（年。月）：__________________________ 4. 登记情况(请在相应栏打钩） □事业单位 □企业 □民办非企业单位 □未登记 5. 设施(设备)条件 占地面积（万ｍ²）：______________ 建筑面积(万ｍ²）:______________ 固定资产总额（万元）：___________ 床位总数（张）:_________________ 人均居室使用面积（ｍ²)：________ 人均餐饮标准（元）：早餐_______ 午餐_______ 晚餐________ 其他设施（可选多项） □保健室 □健身房 □沐浴室 □洗衣房 □棋牌室 □阅览室 6. 职工构成情况 总人数：_________________ 领导及行政人员数：_________________ 医师人数：_______________ 护理员数:_______________ 其他:___________________ 7. 本单位是否获得过市级及以上荣誉？（若获得过请填写详细内容) □是 □否 __________________________________________________________________________________________________________________________________ 8. 入住率（％)：________________ 9. 收养老人情况 1) 按护理标准分 自理老人数: _________________ 半自理（介助）老人数: _________________ 完全不能自理（介护）老人数：_________________ 2) 按收费性质分 自费老人数: _________________ “三无”或“五保”老人数: ___________________ 10. 收费标准 1) 自费老人平均收费标准(元/月） 自理老人:_________________ 半自理（介助）老人: _________________ 完全不能自理（介护)老人：_________________ 2) “三无"或“五保”老人供养标准（元/月）_________或（元/年)_________ 11. 本单位现阶段运营状况（请在相应栏打钩） □超级盈利 □微利 □保本 □小亏本 □严重亏损 12. 您认为本单位在发展中面临什么问题？（可选多项） □发展周期长，见效慢，资金周转困难 □运营成本太高，利润低 □硬件水平较低,设施陈旧 □地理位置不佳,用地紧张 □医护人员不足 □行业竞争压力大 □缺乏政策支持 □社会上对养老院的认识偏差 □其他:_______________________________ 13. 您认为X市养老机构的发展前景如何？ □市场需求量远大于供应量，发展前景乐观 □市场体系不完备，发展困难较大 □市场供应量超过需求量，竞争压力较大 □其他看法:___________________________ 14. 本单位下一步有何发展规划？(可选多项) □扩大经营规模，增加床位 □硬件设备的扩充、升级与改造 □调整职工队伍,增加员工数量，进行员工培训 □丰富服务项目,重视提高老人的精神文化生活 □扩大对外宣传，提高知名度 □维持现状 □准备撤出资金，缩小经营规模 □其他:_______________________________ 15. 本单位是否获得过政府的相关政策支持？（可选多项） □税务减免 □行政事业性收费减免 □优先安排建设用地 □建设补贴 □床位运营补贴 □暂无 16. 您希望获得政府在哪些方面对养老机构发展的支持与服务? __________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 请务必保证信息的真实准确，我们一定会对信息进行保密，再次感谢您的配合！ XXXX单位 二○一X年X月制 本文来源：https://www.dywdw.cn/3d9f2e1ecf1755270722192e453610661ed95a2a.html
下载此文档
搜索文档
阅读：
文档下载
2022-01-19
