贫困生家庭情况调查表

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贫困生家庭情况调查表

学生根本情况





家庭详细住址 家庭联系 家庭成员





年龄



性别







家庭根本情况及政府部门证明 工作单位



月收入() 家庭赡养老人数:

每年赡养金额约:



家庭年支出共计:



家庭困难

主要原因







签字或盖章 日期:

乡政府或 街道办意见

父母单位证明





月收入〔元〕



父亲所在单位证明意见



负责人签字或盖章 日期:

工作单位及地址



母亲所在单位证明意见





负责人签字或盖章 日期:





签字或盖章 日期:

家庭主要支出:

出生年月



邮政编码 本人 入学时间





身份证号码

家庭共计人数: 家庭年收入共计:

村委会或 居委会意见


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